ĐÁI THÁO DƯỜNG-CHAPTER II ~ Kiến Thức Y Khoa Của Tôi

ĐÁI THÁO DƯỜNG-CHAPTER II

Tải bản word đầy đủ:Tải về
CHIA SẼ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu liên quan:

Đái tháo đường Chapter 1:Đi đến

Giải phẫu Tụy:Đi đến

Sinh lý tụy: Đi đến

Hiện tượng bình minh và somogyi: Đi đến

Khuyến cáo ADA_2018 vs ADA 2015:

I.Điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 1:

ADA 2018:

-BN ĐTĐtype 1 nên được điều trị bằng chế độ tiêm insulinnền-theo bữa ăn (basal-bolus).

-Đa số BNĐTĐ type1 nên dùng insulin analog nhanh trước bữa ăn để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.

ADA_2015: (trang 22/96)

Liệu pháp khuyến nghị trong điều trị ĐTĐ typ 1 bao gồm:
1. Sử dụng insulin đa liều dạng tiêm (tiêm ba đến bốn liều insulin nền và insulin trước bữa ăn/một ngày) hay liệu pháp ILTDD.
2. Lượng insulin tiêm trước bữa ăn được dựa trên lượng carbohydrate hấp thu, đường huyết trước bữa ăn, các hoạt động thể chất tham gia trong ngày.
3. Đối với hầu hết bệnh nhân (đặc biệt những người có nguy cơ hạ đường huyết cao), dùng các dạng tương tự insulin.

4. Đối với bệnh nhân có hạ đường huyết ban đêm và/hoặc hạ đường huyết không có dấu hiệu báo trước, có thể xem xét sử dụng bơm insulin tự động có tính năng cảm biến gián đoạn-tăng cường khi ngưỡng glucose thấp.

II.Điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2

ADA 2018:

-Nếu không cóchống chỉ định và dung nạp tốt thì Metforminlà thuốc ưu tiên chọn đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ type2.

-Sử dụng metformin dài hạn có thể gây thiếu hụt vitamin B12. Nên cân nhắc định lượng vitamin B12 định kỳ trên bệnh nhân dùng metformin, nhất là bệnh nhân có thiếu máu hay bệnh lý thần kinh ngoại biên.

-Cân nhắc khởi trị insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type2 mới chẩn đoán có triệu chứng rõ và/hoặc có A1C >10% và/hoặc có glucose huyết tương ≥300 mg/dL(~17 mmol/l).

-Cân nhắckhởi trị phối hợp hai thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có A1C >9%.

-Trên bệnh nhân không có bệnh tim do xơ vữa, nếu đơn trị hay kết hợp hai thuốc không đạt hay duy trì mục tiêu HbA1c sau 3 tháng,cần kết hợp ngay một thứ thuốc thứ ba hay insulin sớm.

-Hướng đến việc lấy bệnh nhân làm trung tâm trong lựa chọn thuốc. Cân nhắc hiệu quả, nguy cơ hạ ĐH, tiền sử bệnh tim mạch, tác động lên cân nặng, tác dụng phụ, tác động lên thận, giá thành, đường dùng và cả sự ưa chuộng của bệnh nhân.

Điều trị Bệnh mạch vành: khuyến cáo

-Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 và có bệnh tim do xơ vữa, nên khởi đầu điều trị với thay đổi lối sống và metformin và tiếp tục với các thuốc đã được chứng minh làm giảm biến cố và tử vong tim mạch (bao gồm empagliflozin và liraglutide), sau khi cân nhắc các yếu tố đặc hiệu của thuốc và từng bệnh nhân.

-Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 và có bệnh tim do xơ vữa, sau lối sống và metformin, có thể cân nhắc dùng canagliflozin để giảm biến cố tim mạch bất lợi, sau khi cân nhắc các yếu tố đặc hiệu của thuốc và từng bệnh nhân.

-Tiếp tục đánh giá chế độ điều trị và điều chỉnh thuốc thích hợp.

-Trên bệnh nhân ĐTĐ type2 chưa đạt mục tiêu cần tăng cường điều trị và kết hợp insulin sớm không nên trì hoãn.

-Metformin nên được tiếp tục dùng trong các kết hợp thuốc kể cả với insulin, nếu không có chống chỉ định và dung nạp tốt.

ADA 2015 (23/96)

Các khuyến nghị
   1.Metformin là thuốc ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được.
   2.Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có triệu chứng rõ rệt và/hoặc nồng độ đường huyết/A1C ở mức cao, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp insulin (có hoặc không bổ sung các thuốc khác).
   3.Nếu sử dụng liều dung nạp tối đa các liệu pháp đơn độc không sử dụng insulin mà vẫn chưa đạt hoặc duy trì mức A1C mục tiêu trên ba tháng thì cần bổ sung một thuốc dạng uống thứ hai, có thể là một thuốc đồng chủ vận receptor GLP-1 hoặc insulin nền.
   4.Việc lựa chọn thuốc điều trị cần căn cứ vào tình trạng của bệnh nhân. Việc xem xét dựa trên hiệu quả điều trị, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra, cân nặng, các bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết và lợi ích cho bệnh nhân.
   5.Do bản chất của của bệnh ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin được chỉ định cho rất nhiều bệnh nhân type này.

ĐIỀU TRỊ VÀ THUỐC:

Thay đổi lối sống:

a. Chế độ ăn:

-Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần

glucid 50- 60%

protid 15- 20% tổng số calo trong ngày

lipid 20 - 30%

-Nên chọn loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 - 200g/bữa), kiêng đồ ngọt.

-ĐTĐ type 2: ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối), Bệnh nhân đang tiêm insulin có thể chia thành 4 -5 bữa phòng hạ đường huyết.

b.Hoạt động thể lực:

-Tối thiều là 30 phút x 5 ngày/tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết, HA, tình trạng tim mạch trước tập. Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu lông, leo cầu thang,...Nhưng chọn loại nào phải phù hợp với tình hình sức khỏe và biến chứng và bệnh đi kèm của từng người bệnh (khi 14mmol/l < đường huyết đói <5mmol/l không luyện tập), cần tham khảo thêm ý kiến của các thầy thuốc .

A. Insulin trong ĐTĐ

I.Chỉ định:

- Là bắt buộc với ĐTĐ type1, đái tháo đường thai kì.

- Đái tháo đường typ 2 khi có:

+Mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng. Mất cân không kiểm soát được.

+Can thiệp ngoại khoa.

+Có thai.

+Suy gan, thận.

+Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết.

+Thất bại với thuốc viên hạ đường huyết.

+Chỉ định tạm thời ngay khi có Glucoses > 250 - 300mg/dl (14 -16,5mmol/l), HbA1c > 11%.

- Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu.

- Đái tháo đường do bệnh lí tụy: viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy...

- Trong một số trường hợp nhu cầu insulin của bệnh nhân tăng cao: điều trị một số thuốc gây tăng đường huyết (corticoid).

Chống chỉ định:Dị ứng

II. Liều tiêm insulin:

-ĐTĐtype 1: Liều Insulin cần thiết từ 0,5 -1 ,0UI/kg.

Liều khởi đầu thường tử 0,4 - 0,5UI/kg/ngày.

Liều thông thường 0,6UI/kg. Sau đó căn cứ trên kết quả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1 - 2UI/lần.
-ĐTĐ type2:Bắt đầu từ 0,2UI/kg/ngày. Thường 0,3 - 0,6UI/kg/ngày.

Liều insulin nền 0,1 - 0,2UI/kg.

Vị trí tiêm Insulin

III.Các phác đồ điều trị:

Có nhiều phác đồ điều trị insulin khác nhau:
ĐTĐ type 1: thường sử dụng phát đồ 2-4 mũi/ngày
ĐTĐ type 2: ngoài phác đồ như ĐTĐ type 1 có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin phối hợp với thuốc viên.
ĐTĐ thai kì thường sử dụng phác đồ 1-4 mũi/ngày tùy theo nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng loại insulin tổng hợp (Actrapid, Mixtard, Insulatard).

1.Phác đồ 1 mũi insulin:

-Thuốc viên + 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp.

-Sử dụng trước bữa ăn tối hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều 0,1 - 0,2UI/kg.

-Nguy cơ hạ đường huyết thấp

2. Phác đồ 2 mũi insulin:

-2 mũi Insulin tác dụng trung gian/hỗn hợp

-Tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa sáng, 1/3 trước bữa tối

-Khi thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ đường huyết như khi có thai, các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.

-Insulin 70/30 có ưu thế nhiều hơ hẳn so với 40/60, 50/50

-Đảm bảo insulin nền suốt 24h.

-Kiểm soát tốt đường sau 2 bữa ăn.

-Tăng liều tối dựa vào giá trị glucose sáng và ngược lại.

-Ít phù hợp với những người khó tuân thủ ( tập thể dục, bỏ ăn).

3.Phác đồ nhiều mũi Insulin:

-Tiêm 3 lần/ ngày: 2 nhanh + 1 mũi bán chậm /2bán chậm/insulin nền.

-Tiêm 4 lần / ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin nền loại NPH trước khi ngủ (21 - 22 giờ) hoặc Glargin (lantus).

-Kiểm soát chặt chẽ đường huyết

-Phù hợp với những bệnh nhân khó tuân thủ (luyện tập thể thao, bỏ ăn)

Tổng hợp

IV.CÁC LOẠI INSULIN TRÊN LÂM SÀNG

1.Dựa theo nguồn gốc:

-Insulin người: Regular, NPH

-Insulin analog: Lispro, Aspart, Glulisine,Levemir, Glargine

2.Dựa theo thời gian tác dụng:

-Insulin td nhanh (Rapid-acting): Lispro, Aspart, Glulisine

-Insulin td ngắn (Short-acting): Regular (Actrapid)
-Insulin td trung bình (intermediate-acting):NPH

-Insulin td dài (Long-acting): Levemir, Glargine (Lantus)

-Insulin trộn sẵn (Pre-mixed): Mixtard, Novomix

Loại insulin		Insulin	Bắt đầu tác dụng	Đỉnh tác dụng	Thời gian tác dụng
Insulin tiêm phóng (bolus)	Tác dụng nhanh (analogue)	Lispro (Novolog)	15-30p	0.5-1.5h	3-5h
		Aspart (Humalog)
		Glulisine
	Tác dụng ngắn(in người)	Actrapid	30p	2-4h	6-8h
	Tác dụng ngắn(in người)	Human R
Insulin nền (Basal)	TD trung bình (In Người)	NPH:Insulatard	1-2h 1-2h	2-4h	18-24h
	TD trung bình (In Người)	Humulin N	1-2h 1-2h	2-4h	18-24h
	TD dài (analogue)	Glargine(Lantus)	4-6h	không	24h
	TD dài (analogue)	Detemir	3-6h	không	24h
Insulin pha sẵn (Premix)	Tác dụng nhanh-NPH (insulin người)	Mixtard 30/70	0.5-1h	4-10h	10-16h
		Humulin 30/70
		Scillin 30/70
		Novomix

THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG:


Humulin R :(insulin tác dụng nhanh) human insulin dạng dung dịch trung tính có nguồn gốc từ tái kết hơp DNA.	Humulin N:(insulin tác dụng chậm) human insulin dạng dịch treo (NPH) có nguồn gốc từ tái kết hơp DNA.	Humulin 70/30 : Dạng hỗn hơp, gồm có 70% dịch treo (human insulin có nguồn gốc từ tái kết hơp DNA) và 30% dạng dung dịch tác dụng nhanh (human insulin dạng trung tính có nguồn gốc từ tái kết hơp DNA).
-Dạng nước trong suốt không màu vô khuẩn, trung tính pH từ 6,6-8,0 -Dạng:40 đơn vị/mL trong lo 10 ml -Dạng :100 đơn vị/mL trong cartridge 1,5 mL để sử dụng trong bút Becton Dickinson-BD (đóng hộp gồm 5 ống).	-Dung dịch treo(đục) màu trắng vô khuẩn, trong dung dịch sulfate đệm đẳng trương, pH từ 6,9- 7,5 -Dạng 40 đơn vị/mL trong lo 10 mL -Dạng 100 đơn vị/mL trong cartridge 1,5 mL để sử dụng trong bút BD (đóng hộp gồm 5 ống).	-Hỗn hơp dung dịch treo vô khuẩn NPH 70% và human insulin tác dụng nhanh 30% .pH từ 6,9 – 7,5 -Dạng 100 đơn vị/mL trong cartridge 1,5 mL để sử dụng trong bút BD (đóng hộp gồm 5 ống).