SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH VIÊM

SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH VIÊM

Tải bản PDF để xem tốt hơn: Tải về
CHIA SẺ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu tham khảo: 
1. Chương 11: Viêm -ĐH y Huế: Tải về

2. Sinh lý bệnh YHN: Tải về  
A. ĐẠI CƯƠNG QUÁ TRÌNH VIÊM

- Viêm thoạt tiên phải có một lượng đủ và tập trung các tế bào chết (do nguyên nhân gây viêm gây ra) Từ đó xảy ra:         (1) Sự phóng hạt của Mastocyt         (2) Sự phóng thích các chất từ tế bào chết (Lysosom)         (3) Sự hoạt hoá bổ thể, đông máu và kinin tại chỗ.    - Các hệ quả tiếp theo là: Sung huyết động mạch (đỏ, nóng); tăng áp lực thủy tĩnh và tính thấm (phù, dịch rỉ viêm); hấp dẫn bạch cầu; đông máu tại ổ viêm; kích thích tận cùng thần kỉnh (đau)    - Biểu hiện tại chỗ của viêm ta thấy:         + Nhiễm toan: Do sự ứ đọng acid lactic, thể ketone pH từ 6,5 - 5,5.         + Phù nề hay sưng: Do sự tăng tính thấm thành mạch máu và sự tích tụ dịch viêm.         + Đỏ: Do xung huyết, ứ trệ tuần hoàn.         + Nóng: Do tăng tuần hoàn và tăng chuyển hóa.         + Đau: Do phù nề, dịch viêm chèn ép vào các mạch đoạn thần kinh. Do các hóa chất trung gian như prostaglandin, bradykinin tác  động trực tiếp lên dây thần kinh cảm giác hoặc do nhiễm toan.     - Biểu hiện toàn thân của viêm cấp: Biểu hiện toàn thân bao gồm sốt, tăng bạch cầu, tăng proteine huyết lưu hành:         + Sốt là do sự tổng hợp chất gây sốt nội sinh từ BCTT và ĐTB, chất này giống IL-1 (EP/IL-1), tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi gây sốt.         + Tăng BC với công thức BC chuyển trái: Sự gia tăng BC là do tác động của C3a và các chất kích thích sinh BC ở tủy xương (CSF: colony- stimulating factor) sản xuất bởi các tế bào thực bào.         + Gia tăng lượng protein huyết tương đa số được sản xuất từ gan bao gồm: fibrinogen,  C-reactive protein, haptoglobin,  α-1antitrypsin, và ceruloplasmin. Sự gia tăng protein huyết tương cùng với sự kết thành cuộn của HC làm tăng tốc độ lắng máu.    - Các chất trung gian hóa học trong quá trình viêm:

I. KHÁI NIỆM VIÊM

- Viêm là phản ứng phức tạp của cơ thể tại mô liên kết (có mặt ở mọi cơ quan) khởi phát sau khi bị tổn thương tế bào.    - Biểu hiện bằng sự thực bào tại chỗ, có tác dụng loại trừ tác nhân gây viêm và sửa chữa tổn thương; đồng thời kèm theo những biểu hiện bệnh lý với 4 tính chất điển hình: sưng, nống, đỏ, đau.

   - Viêm không phải là một bệnh cụ thể mà là một quá trình bệnh lý chung, gặp ở nhiều bệnh khác nhau.

   - Viêm vừa là một phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại yếu tố gây bệnh, vừa là phản ứng bệnh lý, cũng giống như miễn dịch, khi đáp ứng viêm không phù hợp hoặc có sự gia tăng quá mức, viêm sẽ trở thành có hại cho cơ thể như đau đớn, tổn thương mô lành, rối loạn các chức năng cơ quan... có thể ở mức độ rất nặng nề, nguy hiểm.

   - Như vậy:  

             + Viêm là quá trình bệnh lý rất phổ biến

             + Có vô số yếu tố cụ thể có thể gây viêm             + Bất cứ cơ quan và mô nào cũng có thể bị viêm.

             + Phản ứng viêm chỉ xảy ra ở những động vật sống có hệ thần kinh phát triển.

             + Viêm là phản ứng viêm của toàn bộ cơ thể nhưng biểu hiện tại chỗ, nơi có tác nhân viêm xâm nhập, trong trường hợp nặng có biểu hiện toàn cơ thể.

             + Viêm là phản ứng gồm hai mặt đối lập: biểu hiện phá hủy và bảo vệ phát triển.

II. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM

   - Mọi nguyên nhân dẫn đến tổn thương và làm chết một lượng tối thiểu tế bào tại chỗ đều có thể gây viêm tại chỗ đó. Có thể xếp thành 2 nhóm lớn:

1. Nguyên nhân bên ngoài:
   - Cơ học: từ sây sát nhẹ tới chấn thương nặng... gây phá huỷ tế bào và mô, làm phóng thích ra những chất gây viêm nội sinh.   - Vật lý: nhiệt độ quá cao hay quá thấp làm thoái hóa protid tế bào gây tổn thương enzym; tia xạ (UV, tia X) do tạo ra các gốc oxy tự do gây phá huỷ một số enzym oxy hóa, và cả ADN.   - Hóa học: các acid, kiềm mạnh, các chất hóa học khác (thuốc trừ sâu, các độc tố ...) gây huỷ hoại tế bào hoặc phong bế các hệ enzym chủ yếu.   - Sinh học: là nguyên nhân phổ biến nhất gồm vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng đơn bào, đa bào hay nấm...
2. Nguyên nhân bên trong
   - Thiếu oxy tại chỗ, hoại tử mô, xuất huyết, rối loạn thần kinh dinh dưỡng (tắc mạch).

   - Tổ chức ung thư gây phản ứng viêm mô xung quanh

   - Hủy hoại mô không do yếu tố nhiễm khuẩn

   - Ngoài ra, viêm có thể bị gây ra do phản ứng kết hợp KN-KT như: viêm cầu thận.
III. PHẦN LOẠI VIÊMCó nhiều cách phân loại, mỗi cách đưa lại một lợi ích riêng   - Theo nguyên nhân: viêm nhiễm khuẩn và viêm vô khuẩn.   - Theo vị trí: Viêm nông, viêm sâu (bên ngoài và bên trong).   - Theo dịch rỉ viêm: Viêm thanh dịch, viêm tơ huyết, viêm mủ... tùy theo dịch viêm giống huyết thanh, huvết tươne hay chứa nhiều bạch cầu thoái hóa...   - Theo tính chất: Viêm đặc hiệu và không đặc hiệu. Viêm đặc hiệu do hậu quả xấu của phản ứng miễn dịch; còn lại, là viêm không đặc hiệu. Tuy nhiên, hai loại này chỉ khác nhau về cơ chế gây viêm mà không khác nhau về bản chất.   - Theo diễn biến:

+ Viêm cấp: có đáp ứng tức thời và sớm với tổn thương thời gian diễn biến ngắn (vài phút - vài ngày) và có đặc điểm tiết dịch chứa nhiều protein huyết tương và xuất hiện nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (vừa loại bỏ nguyên nhân viêm, lại có thể kéo dài viêm và cảm ứng sự tổn thương mô do giải phóng các enzym, chất TGHH và các gốc oxy có độc tính).         + Viêm mạn: diễn biến vài ngày - tháng, hoặc năm và biểu hiện về mô học là sự xâm nhập của lympho-bào và đại thực bào, sự tổn thương và sửa chữa (với sự tăng sinh của mạch máu và mô xơ).

Viêm cấp có 3 hiện tượng cấu thành:
   (1) Làm dãn mạch, do đó tăng lượng máu tới ổ viêm;   (2) Thay đổi cấu trúc trong mạch vi tuần hòan, cho phép các protein huyết tương ra khỏi mạch

   (3) Di chuyển bạch cầu từ vi tuần hòan vào vào tổ chức tổn thương và tích tụ tại đấy.

--> Gây sưng, nóng và đỏ trong viêm cấp, còn đau và rối loạn chức năng cơ quan thì xuất hiện muộn hơn trong quá trình phát triển của viêm do hóa chất trung gian và bạch cầu thực bào.IV. THAM GIA TRONG QUÁ TRÌNH VIÊM

TỔNG QUAN:

Các tế bào tham gia gồm:

- Tế bào mast    - BC trung tính, BC đơn nhân giữ vai trò thực bào.    - BC ái toan giữ vai trò kiềm chế phản ứng viêm.    - BC ái kiềm có vai trò như tế bào mast.    - Tiểu cầu giữ vai trò cầm máu.

Hệ thống protein huyết tương

   - Các tế bào và tiểu cầu thực hiện các chức năng với sự hỗ trợ của 3 hệ thống protein huyết tương (plasma protein system):

(1) Hệ thống bổ thể:  chẳng những hoạt hóa, hỗ trợ viêm và miễn dịch, đồng thời giữ vai trò quan trọng trong phá hủy tế bào (vi khuẩn).

(2) Hệ thống đông máu: giữ vai trò bao vây vi khuẩn và tác động qua lại với tiểu cầu chống chảy máu.

(3) Hệ thống kinin giúp cho kiểm soát tính thấm thành mạch.

Globuline miễn dịch là thành phần thứ tư tham gia vào quá trình viêm.

CỤ THỂ

I. Vai trò của tế bào:

1. Tế bào mast:

- Các nguyên nhân gây viêm (kể cả miễn dịch) làm cho tế bào mast phóng hạt:            (1) Các chất có sẵn bao gồm:                   * Histamine                   * Chất hóa hướng động:  BC trung tính, BC ái toan: thu hút BC đến nơi bị tổn  thương.                   * Serotonine: Đồng thời cũng có sự phóng thích serotonine từ tiểu cầu.

           (2) Tế bào mast tổng hợp:

                   * Leucotriene (LT) có tác động tương tự như histamine.

                   * Prostaglandin (PG): có 4 loại PG (E, A, F, B) tùy theo cấu trúc, trong đó PG thuộc nhóm E nhất là E1, E2 gây :

                                 Tăng tính thấm thành mạch

                                 Co thắt cơ trơn

                                 Dãn tiểu tĩnh mạch sau mao mạch.

                                 Nhưng cũng có vài loại PG ức chế viêm, làm giảm phóng thích histamine từ tế bào mast và giảm sự phóng thích các enzyme từ lysosome của BCTT.

Histamine được xem là chất TGHH tự nhiên trong viêm (natural mediator of inflammation) Histamine và serotonine có tác động:     (1) gây co thắt cơ trơn của các mạch máu lớn, dãn các tiểu động mạch, dãn các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch làm tăng lượng máu đến m.    (2) co thắt tế bào nội mô gây tăng tính thấm thành mạch.

2. BC trung tính (BCTT):  đến làm nhiệm vụ thực bào.

3. BC ái toan (BCAT):  giữ vai trò quan trọng nhất là điều hòa các chất trung gian được phóng thích từ tế bào mast vì nó có chức năng thoái biến các amin hoạt mạch (vasoactive amine) như histaminase bất hoạt histamine, arylsulphatase B có tác động bất hoạt các leukotriene (LT).

II. Vai trò của hệ thống protein huyết tương (plasma proteine systems).

   - Chúng có chung đặc điểm là ở dạng tiền enzyme và hoạt hóa theo kiểu dòng thác.

1.Hệ thống bổ thể (complement system)

   - Hệ thống bổ thể có lẽ giữ vai trò quan trọng nhất trong viêm. Khi hoạt hóa theo đường cổ điển (có sự kết hợp KN-KT) hay theo đường tắt (hoạt hóa bởi chất sinh học như vi khuẩn, vi nấm, nội độc tố) chúng sẽ có vai trò:

           (1) diệt khuẩn nhờ các thành phần cuối của hệ thống bổ thể

           (2) gia tăng phản ứng viêm nhờ các sản phẩm phụ như C3a, C5a khi hoạt hóa từ C1 đến C5 bao gồm sự opsonine hóa, hóa hướng động BC, làm tế bào mast phóng hạt.

   - Tác động phản vệ tố của C3a, C5a sẽ bị bất hoạt bởi carboxy – peptidase B là enzyme có sẵn tự nhiên trong huyết tương, nhưng không làm mất đi tác động hóa hướng động.

2.Hệ thống đông máu (clotting system)

   - Fibrin thoát ra khỏi lòng mạch do sự tăng tính thấm thành mạch tạo thành một mạng lưới để bắt giữ dịch viêm, vi khuẩn và các vật thể lạ. Như thế, hệ thống đông máu giữ 3 vai trò:

         (1) Ngăn sự phát tán của VK

         (2) Giữ VK và vật lạ ở nơi mà hoạt động thực bào mạnh nhất

         (3) Tạo thành bộ khung tạo điều kiện cho sự sửa chữa và lành vết thương.

   - Hệ thống đông máu có thể được hoạt hóa bởi nhiều chất từ nơi bị tổn thương và nhiễm khuẩn bao gồm: collagen, protease, kallicrein, plasmin và nội độc tố của VK.

3.Hệ thống kinin (kinin system)

   - Kinin căn bản là bradykinin, nó có các tác động:

          (1) Dãn mạch

          (2) Cùng tác động với PG gây đau

          (3) Gây co thắt cơ trơn ngoài mạch máu

          (4) Gây tăng tính thấm thành mạch do cùng tác động với PG nhóm E trong giai đoạn sau của quá trình viêm.

          (5) tăng hóa hướng động.

   - Bradykinin bị hủy hoại rất nhanh bởi kininase là enzyme có sẵn trong huyết tương và mô.

Như vậy:

   - Sự kiểm soát và tác động qua lại giữa các hệ thống protein huyết tương tạo ra một số lượng lớn các chất có hoạt tính sinh học nhằm bảo vệ cơ thể chống lại sự nhiễm trùng. Có sự kiểm soát các quá trình này vì 2 lý do:

         (1) Quá trình viêm rất quan trọng để bảo vệ và có nhiều cách để khởi phát nó

         (2) Các chất có hoạt tính sinh học được tạo ra rất mạnh có thể gây tổn thương cho cơ thể do đó phải có nhiều cơ chế để bất hoạt và điều hòa nó.

-->Như vậy, khi có phản ứng viêm đã được khởi phát, có sự hoạt hóa các loại tế bào với sự hỗ trợ của 3 hệ thống protein huyết tương gây những biến đổi chủ yếu như sau:

            + Rối  loạn  tuần  hoàn:  Bao  gồm  rối  loạn  vận  mạch  (vascular reaction), thành lập dịch viêm (exudation of plasma), bạch  cầu xuyên mạch (emigration of WBC), hiện tượng thực bào (phagocytosis).

            + Rối loạn chuyển hóa.

            + Tổn thương tổ chức.

            + Tăng sinh tế bào.

   - Biểu hiện rõ nét trong viêm cấp và bao giờ cũng có 4 hiện tượng đồng thời tồn tại và liên quan chặt chẽ với nhau.

   - Nếu ổ viêm đủ lớn tạo ra biến đổi trong toàn cơ thể do :
              + Các yếu tố từ ổ viêm vào máu : chất gây sốt, sản phẩm acid...;              + Toàn thân phản ứng đối với viêm : tăng số bạch cầu, tăng miễn dịch...

B. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH VIÊM

I. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN TẠI Ổ VIÊM
   - Thường sớm, dễ thấy nhất; xảy ra ngay khi yếu tố gây viêm tác động lên cơ thể. Có thể nhìn thấy 4 hiện tượng sau đây của rối loạn tuần hoàn :                (1) Rối loạn vận mạch                (2) Tạo dịch rỉ viêm                (3) Bạch cầu xuyên mạch                (4) Hiện tượng thực bào.
1. Rối loạn vận mạch
   - Ngay khi yếu tố gây viêm tác động, tại chỗ lần lượt có các hiện tượng :
a) Phản ứng co mạch chớp nhoáng:  phản ứng mạch máu xảy ra ngay từ lúc đầu có hiện tượng co các tiểu động mạch trong khoảng thời gian rất ngắn do hưng phấn thần kinh co mạch.

   - Hiện tượng này chỉ kịp quan sát khi gây viêm thực nghiêm, về lâm sàng nó ít ý nghĩa, nhưng về sinh học nếu không có nó thì không có chuỗi phản ứngdây chuyền tiếp theo: dãn tiểu động mạch, tạo sự sung huyết động mạch rất quan trọng trong viêm.
b) Sung huyết động mạch:

   - Xảy ra ngay sau co mạch, thoạt đầu do cơ chế thần kinh và sau đó được duy trì và phát triển bằng cơ chế thể dịch làm dãn các tiểu động mạch gây tăng áp lực vi tuần hoàn.

   - Cơ chế thể dịch có sự tham gia của các chất trung gian hóa học (từ mast và bạch cầu, enzym từ  lysosom của tế bào chết) lên mạch máu, trong vài phút sau khi bị tổn thương:

          +Histamine được phóng thích từ sự phóng hạt của tế bào mast và được coi là hóa chất tự nhiên trong viêm (natural mediator of  inflammation) làm dãn mạch và tăng tính thấm. Nhưng  histamine chỉ có tác dụng trong 30 phút đầu tiên, sau đó có sự xuất hiện của các chất gây dãn mạch khác, đó là các sản phẩm phụ của bổ thể C3a, C5a, bradykinin và các sản phẩm từ acid arachidonic (các Leucotrien-LT và PG) được tổng hợp từ tế bào mast.

          + Đặc biệt là sự có mặt của nitric oxide (NO) do NO synthetase của các tế bào viêm (nhất là tế bào nội mô thành mạch) hoạt hóa, sinh ra.

   --> Làm động mạch vi tuần hoàn giãn rộng, tăng cả lưu lượng lẫn áp lực máu, làm cho các mao mạch nghỉ trở lại hoạt động, chứa đầy máu. Ổ viêm được tưới một lượng lớn máu giàu oxy rất phù hợp với yêu cầu năng lượng của các tế bào thực bào và sự chuyển hóa ái khí của chúng.

   - Biểu hiện bên ngoài của sung huyết động mạch: Sưng, nóng, đỏ, đau.

Ý nghĩa:

   - Tạo điều kiện cho thực bào và chỉ mất đi khi kết thúc quá trình thực bào. Mặt khác, quá trình thực bào duy trì sự sung huyết động mạchtại ổ viêm và cường độ thực bào thể hiện bằng mức độ sung huyết. Do vậy, tùy trường hợp viêm mà sung huyết động mạch có thể kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày hay nhiều tuần, gây đau đớn, nhức nhối và sốt - có khi tới mức cần được thầy thuốc xử lý.   - Nhờ sung huyết động mạch, bạch cầu có được cung cấp oxy và glucose để tạo ra năng lượng (ATP) chi dùng cho quá trình thoát mạch, di chuyển và thực bào; cũng do vậy nhiệt độ tại ổ viêm tăng lên.   - Các tác nhân dãn mạch tích lại làm tăng thấm mạch, thoát huyết tương khiến bổ thể, kháng thể, fibrinogen và bạch cầu dễ dàng ra khỏi lòng mạch. Song tình trạng thoát nhiều huyết tương làm máu đặc quánh cộng với hiện tượng bạch cầu bám mạch và phồng to của nội mạc mạch máu làm dòng máu chuyển dịch khó khăn góp phần dẫn đến sung huyết tĩnh mạch. Nhờchuyển hóa ái khí là chính nên pH tại ổ viêm chưa giảm, rất thuận lợi cho thực bào.

c) Sung huyết tĩnh mạch
   - Khi quá trình thực bào bắt đầu yếu đi --> giảm sung huyết động mạch, chuyển dần sang sung huyết tĩnh mạch do các dây thần kinh vận mạch bị tê liệtvà các chất gây dãn mạch ứ lại nhiều hơn tại ổ viêm.

   - Mao tĩnh mạch dãn rộng, máu chảy chậm khiến.  Muộn hơn. dòng máu có lúc chảy ngược (hiện tượng đong đưa). Trên lâm sàng sung huyết tĩnh mạch có các dấu hiệu bên ngoài: ổ viêm bớt nóng, từ màu đỏ tươi của thời kỳ sung huyết động mạch chuyển sang màu tím sẫm, phù chủ yếu do tăng thấm nên độ căng giảm; cảm giác đau giảm, chuyển sang đau âm ỉ chủ yếu do hóa chất trung gian và ion K+ , H+ tích lại.

   - Vai trò sinh lý của sung huyết tĩnh mạch là dọn sạch ổ viêm, chuẩn bị cho quá trình sửa chữa và cô lập ổ viêm, ngăn cản sự lan rộng của tác nhân gây bệnh.
d) Ứ máu

   - Sau sung huyết tĩnh mạch là giai đoạn ứ máu mà cơ chế là do :           + Thần kinh vận mạch của huyết quản bị tê liệt, tác dụng của những chất dãn mạch như NO, histamin, PG, LT ... làm tăng tính thấm đến mức máu quánh đặc--> Độ nhớt máu tăng rất cao, tạo ma sát lớn.           + Bạch cầu bám vào thành mạch, cản trở lưu thông máu.           + Tế bào nội mô hoạt hóa và phì đại, xuất hiện nhiều phân tử bám dính làm cho sự vận chuyển máu khó khăn.           + Nước tràn vào mô kẽ gây phù, chèn ép vào thành mạch.           + Hình thành huyết khối gây tắc mạch (do PAF làm vón tụ tiểu cầu).   - Hiện tượng ứ máu có vai trò cô lập ổ viêm, khiến yếu tố gây bệnh không thể lan rộng, đồng thời tăng cường quá trình sửa chữa.
2. Hình thành dịch rỉ viêm:

a. Cơ chế:

   - Dịch rỉ viêm là các sản phẩm xuất tiết tại ổ viêm xuất hiện ngay từ khi sung huyết động mạc đó là sự thoát nước huyết tương ra khỏi thành mạch và ứ động ở khoảng gian bào. Sự thành lập dịch viêm là do:

            (1) Sự tăng áp lực thủy tĩnh do sung huyết và ứ máu, áp lực thủy tĩnh có thể tăng gấp 7 lần, đẩy nước ra khỏi thành mạch ở khoanh mao mạch và đoạn đầu các tiểu tĩnh mạch.

            (2) Sự tăng tính thấm thành mạch máu: bởi các yếu tố gây dãn mạch và tăng tính thấmhậu quả của sự tích lại các ion và hóa chất phân tử nhỏ. Có vai trò gây phụ rất quan trọng trong giai đoạn ứ máu.Các chất gây tăng tính thấm thành mạch máu gồm:

                     + Histamine

                     + Bradykinin

                     + Các prostaglandin E1, E2

                     + Các leukotrien có bản chất là một phân tử lipid. Các leukotriene và prostaglandin có tăng tính thấm thành mạch mạnh là: PGE1, PGE2, LTC4, LTE4.

                     + Các sản phẩm phụ của bổ thểnhư C3a, C5a.

             (3) Tăng áp lực keo khoang gian bào: do tác động vào thành mạch làm dãn các khe giữa các tế bào nội mô thành mạch, làm tăng thấm mạch, gây thoát protein (và cả các thành phần hữu hình)--> Tăng áp lực keo khoang gian bào. Có vai trò rất lớn ở giai đoạn sung huyết tĩnh mạch và làm cho dịch rỉ viêm giàu protein.

b)Thành phần và tính chất dịch rỉ viêm:

   - Dịch viêm là  loại dịch tiết

   - Thành phần thứ 1: do thoát từ lòng mạch vào tổ chức viêm: có nhiều protein (> 25 mg/l; rivalta +), dịch viêm còn có nhiều bạch cầu trung tính và đại thực bào.

   - Thành phần thứ 2: bao gồm các chất trung gian hóa học mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương mô tạo ra.

--> Như vậy dịch viêm có kháng thể, bạch cầu, fibrinogen nên có thể tạo thành hàng rào phòng thủ dễ bao vây và tiêu diệt yếu tố gây viêm. Nhưng cũng có thể gây ra nhiều rối loạn như: đau (nếu dịch viêm quá nhiều gây chèn ép gây rối loạn chức năng của cơ quan khác), hoặc bạch cầu đến quá nhiều phóng thích các men tiêu đạm gây tổn thương tổ chức.

3. Bạch cầu xuyên mạch
   - Khi tính thấm thành mạch tăng, có sự thoát mạch, máu chảy chậm,lúc đó bạch cầu rời khỏi dòng trục, tiến về phía ngoại vi tới bề mặt nội mô thành mạch. Tại đây chúng trườn theo vách mạch (hiện tượng lăn), bám dính và xuyên mạch. Để quá trình này xảy ra cần có sự tham gia của các thụ thể trên bề mặt bạch cầu, các chất hóa hướng động và các phân tử dính trên bạch cầu và trên tế bào nội mô:

   - Hiện tượng di chuyển của bạch cầu bao gồm việc bạch cầu thay đổi hình thái, mọc chân giả theo hướng đi.

Cơ chế:

   - Các thụ thể rất phong phú trên bề mặt bạch cầu (từ 50 đến 50.000 cái/tế bào) để nhận biết các chất hóa hứơng động.Các chất gây hóa hướng động:

          + Các sản phẩm của vi khuẩn.

          + Các sản phẩm phụ của bổ thể C3a, C5a.

          + Phức hợp C5, C6, C7 đã hoạt hóa.

          + Kallicrein và plasminogen activator.

          + Fibrinopeptid (là sản phẩm thoái biến từ fibrin).

          + Prostaglandin, Leukotrien.

          + Các chất hóa hướng động đối với BC ái toan và BC trung tính từ tế bào mast.

          + Vài loại độc tố từ VK có tác động ức chế hóa hướng động như streptolysin từ liên cầu khuẩn.

   - Tại thành mạch:  đã bị dãn bởi tác dụng của các chất gây dãn mạch mới hình thành và  phong thích từ màng tế bào như PG, LT và sản phẩm chuyển hóa khác như  NO... Mặt khác, do tác dụng của các cytokinnhư TNF, IL-1, IL-8, các tế bào nội mô thành mạch hoạt hóa

 -->tăng biểu lộ những phân tử dính tương ứng với cái có trên mặt bạch cầu. Chính nhờ những phân tử dính tương ứng này mà bạch cầu bám được vào thành mạch, di chuyển được bằng giả túc, xuyên qua vách mạch và tiến tới ổ viêm.   - Sau khi lách qua chỗ nối giữa các tế bào nội mô thành mạch, bạch cầu có thể xuyên qua màng cơ bản nhờ tiết enzym collagénase.   - Tùy thuộc vào bản chất của tác nhân gây viêm, giai đoạn viêm, mà loại bạch cầu tới vị trí viêm có khác nhau, ở hầu hết các viêm cấp, giai đoạn đầu chủ yếu là bạch cầu trung tính (6 - 24 giờ đầu) tiếp theo là monocyte (24 - 48 giờ sau đó) cuối cùng là lympho.

   - Viêm dị ứng thì lúc đầu cùng với bạch cầu trung tính còn có bạch cầu ái toan.

4. Bạch cầu thực bào:

   - Là hiện tượng mà các tế bào thực bào nuốt, tiêu hủy các sinh vật, các tế bào, các thể vật chất khác.

a.Tế bào thực bào:

   - Bạch cầu trung tính: lưu hành trong máu độ 12 giờ, vào mô sống được vài ngày, khả năng chịu đựng tình trạng nhiễm toan tại ổ viêm kém.

   - Bạch cầu đơn nhân và đại thực bào (Monocyte và Macrophage):BC đơn nhân có nguồn gốc từ tủy xương sau khi trưởng thành, lưu hành trong máu 1 đến 2 ngày sau vào mô, biệt hóa thành đại thực bào (ĐTB), ở mô nó có thể sinh sản. BC đơn nhân và đại thực bào có khả năng loại bỏ có hiệu quả các vật lạ, chịu được pH thấp tại ổ viêm, ĐTB có khả năng hợp lại tạo thành những tế bào lớn hơn (tế bào khổng lồ) để có thể thực bào các đối tượng lớn. ĐTB còn tiết ra GM-CSF kích thích tăng sinh BCTT và BCĐN ở tủy xương và tiết ra chất kích thích sự tái sinh tế bào giúp cho sự làm lành vết thương.

   - Bạch cầu ái toan không có lysozyme và phagocytine như BC trung tính, nhưng hạt của BC ái toan có chứa một protein gọi là EBP (Eosinophilic Basic Protein) rất độc đối với ký sinh trùng, đây là loại protein có tác động làm mòn lớp màng ngoài của ký sinh trùng như Shistosoma và cả với tế bào cơ thể như tế bào thượng bì phế quản. BCAT không thể thực bào ký sinh trùng vì đa số chúng là những sinh vật đa bào. BCAT còn có tác động điều hòa và kiểm soát quá trình viêm.

b. Môi trường thực bào:

   - Sự thực bào sẽ tối ưu trong điều  kiện nhiệt độ từ 37 – 39oC, pH trung tính, opsonin hóa.

c.Các giai đoạn của sự thực bào:

   -  Khi đến ổ viêm các bạch cầu phải tiếp cận được đối tượng thực bào, sau đó là sự thực bào.

   - Sau khi sự thực bào đã được thực hiện, có sự tiêu hủy đối tượng thực bào nhờ các enzyme.

   - Thông thường đối tượng thực bào bị tiêu hủy, đối với các loạiVK có độc lực cao sẽ làm chết tế bào thực bào, đối với các chất trơ(ví dụ: bụi silic) sẽ tồn tại bên trong tế bào thực bào. Một vài loại VK như Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Salmonella typhi... có thể sống sót và phát triển bên trong ĐTB, chúng ngủ hoặc sinh sản trong các túi thực bào (phagolysosom), điều này cản trở sự giúp đỡ của hệ thống miễn dịch.

II. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

   - Tại ổ viêm quá trình oxy hóa tăng làm tăng nhu cầu oxy, nhưng sự sung huyết động mạch chưa đáp ứng kịp. Do vậy, pH sẽ tiến tới giảm và giảm thật sự khi bắt đầu chuyển sang sung huyết tĩnh mạch, từ đó kéo theo hàng loạt những rối loạn chuyển hóa của glucid, lipid và protid.
1.Rối loạn chuyển hóa glucid   - Chuyển hóa kỵ khí gây tăng acid lactic làm giảm pH tại ổ viêm.

2.Rối loạn chuyển hóa lipid

   - Do rối loạn chuyển hóa glucid kéo theo rối loạn chuyển hóa lipid, tại ổ viêm có sự ứ đọng nhiều sản phẩm acid: các acid béo, thể ketone.

3. Rối loạn chuyển hóa protid
   - Chuyển hóa protid không hoàn toàn; tạiổ viêm ứ đọng nhiều sản phẩm dở dang của protidnhư acid amine, polypeptid (một phần do VK vàcác tế bào bị tổn thương phóng thích).

III. TỔN THƯƠNG MÔ   - Tại ổ viêm thường thấy có 2 loại tổn thương :         (1) Tổn thương tiên phát: do nguyên nhân gây viêm tạo ra; tùy theo cường độ của nguyên nhân viêm mà tổn thương có thể rất nhỏ (kim châm, chầy sước ...) hoặc rất lớn (dập nát do chấn thương, nhiễm khuẩn độc lực cao ...) gây hoại tử tế bào ít hay nhiều.
         (2) Tổn thương thứ phát: do những rối loạn tại ổ viêm gây nên, rất quan trọng vì nó phụ thuộc không những vào cường độ của nguyên nhân mà còn vào mức độ phản ứng của cơ thể, phản ứng của mạch máu, của các tế bào thực bào, của sự hình thành dịch rỉ viêm ... tuy có tác dụng khu trú và loại trừ yếu tố gây bệnh, song chính những phản ứng bảo vệ này, tùy mức độ, lại gây ra ứ máu, lại tạo ra nhiều chất có khả năng làm thiểu dưỡng, tổn thương và hoại tử tế bào.

IV. TĂNG SINH TẾ BÀO - QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG   - Viêm bắt đầu bằng tổn thương tế bào và kết thúc bằng quá trình phát triển tái tạo.

   - Ngay trong giai đoạn đầu đã có tăng sinh tế bào (bạch cầu đa nhân trung tính, rồi đơn nhân và limpho bào). Về cuối, sự tăng sinh vượt mức hoại tử khiến ổ viêm được sửa chữa.   

    - Các tế bào nhu mô của cơ quan viêm có thể được tái sinh đầy đủ khiến cấu trúc và chức năng cơ quan vẫn được phục hồi; nếu không được như vậy thì một phần nhu mô bị thay thế bằng mô xơ (sẹo).

    - Sự tân tạo các mạch máu là do các tế bào nội mạc mạch gần đó được kích thích bởi yếu tố sinh trưởng, chúng phát triển và tiến sâu vào mô sẹo đang hình thành và nuôi dưỡng nó.
    - Mô xơ và các mạch máu mới là cơ sở hình thành mô sẹo thay thế cho nhu mô tổn thương, làm lành vết thương.
    - Quá trình lành tổn thương có toàn vẹn hay không còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cơ quan bị viêm, mức độ hoại tử, thời gian viêm, và hoạt lực của yếu tố gây viêm...

Tổng kết:

   - Viêm thoạt tiên phải có một lượng đủ và tập trung các tế bào chết (do nguyên nhân gây viêm gây ra) Từ đó xảy ra:
        (1) Sự phóng hạt của Mastocyt
        (2) Sự phóng thích các chất từ tế bào chết (Lysosom)
        (3) Sự hoạt hoá bổ thể, đông máu và kinin tại chỗ.
   - Các hệ quả tiếp theo là:
Sung huyết động mạch (đỏ, nóng); tăng áp lực thủy tĩnh và tính thấm (phù, dịch rỉ viêm); hấp dẫn bạch cầu; đông máu tại ổ viêm; kích thích tận cùng thần kỉnh (đau)

   - Biểu hiện tại chỗ của viêm ta thấy:

        + Nhiễm toan: Do sự ứ đọng acid lactic, thể ketone pH từ 6,5 - 5,5.

        + Phù nề hay sưng: Do sự tăng tính thấm thành mạch máu và sự tích tụ dịch viêm.

        + Đỏ: Do xung huyết, ứ trệ tuần hoàn.

        + Nóng: Do tăng tuần hoàn và tăng chuyển hóa.

        + Đau: Do phù nề, dịch viêm chèn ép vào các mạch đoạn thần kinh. Do các hóa chất trung gian như prostaglandin, bradykinin tác  động trực tiếp lên dây thần kinh cảm giác hoặc do nhiễm toan.

    - Biểu hiện toàn thân của viêm cấp:

Biểu hiện toàn thân bao gồm sốt, tăng bạch cầu, tăng proteine huyết lưu hành:

        + Sốt là do sự tổng hợp chất gây sốt nội sinh từ BCTT và ĐTB, chất này giống IL-1 (EP/IL-1), tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi gây sốt.

        + Tăng BC với công thức BC chuyển trái: Sự gia tăng BC là do tác động của C3a và các chất kích thích sinh BC ở tủy xương (CSF: colony- stimulating factor) sản xuất bởi các tế bào thực bào.

        + Gia tăng lượng protein huyết tương đa số được sản xuất từ gan bao gồm: fibrinogen,  C-reactive protein, haptoglobin,  α-1antitrypsin, và ceruloplasmin. Sự gia tăng protein huyết tương cùng với sự kết thành cuộn của HC làm tăng tốc độ lắng máu.

C. VIÊM MẠN TÍNH

   - Một cách phiến diện, người ta chỉ phân biệt viêm cấp hay mạn tùy thuộc vào thời gian kéo dài, có nghĩa là viêm mạn khi nào viêm kéo dài trên 2 tuần mà không cần xem xét nguyên nhân. Ta có thể phân biệt 2 trường hợp:

           + Viêm mạn theo sau viêm cấp do đáp ứng viêm không thành công, ví dụ còn tồn tại VK hay dị vật trong vết thương làm cho phản ứng viêm kéo dài.

           + Viêm mạn có thể khởi phát ngay từ đầu ví dụ đối với vài loại VK có vỏ lipid dày khiến các tế bào thực bào khó tiêu hủy chúng, chúng có thể tồn tại và tiếp tục kích thích phản ứng viêm như lao, phong, giang mai. Có những trường hợp viêm mạn do có kích thích kéo dài bởi hóa chất hoặc tác nhân vật lý như hít bụi, chỉ khâu...

   - Đặc điểm của viêm mạn là sự thâm nhiễm (infiltration) ĐTB và tế bào lympho. Khi ĐTB không có khả năng bảo vệ túc chủ chống lại sự tổn thương mô, cơ thể sẽ tạo thành vòng vây cô lập nơi bị nhiễm, lúc đó có sự thành lập u hạt. U hạt bắt đầu khi ĐTB biệt hóa thành tế bào dạng biểu mô (epitheloid cell), là các tế bào không có khả năng thực bào nhưng có thể bắt giữ các mảng nhỏ. Các ĐTB khác hợp lại thành các tế bào khổng lồ (giant cell), khiến chúng có khả năng thực bào những mảnh to hơn. Bản thân u hạt được bao bọc bởi mô sợi (sợi collagen), giữa u hạt có thể hóa hyalin hoặc tích tụ chất vôi (calcium carbonate, calcium phosphate).

   - Nhiều bệnh chỉ có viêm cấp, kết thúc bằng khỏi hoặc chết mà không chuyển sang mạn tính (sởi, đậu mùa, viêm ống thận...) trong đó các dấu hiệu cấp diễn bề ngoài (sưng, nóng, đỏ, đau) không rõ rệt - hoặc không có - như khi còn viêm cấp.

Do vậy, biểu hiện của viêm mạn tính gồm :
   - Tiết dịch, nhưng sưng, đỏ và nóng thì không rõ rệt, hoặc không có.
   - Chức năng mô và cơ quan ít bị ảnh hưởng, hoặc chỉ suy giảm chậm chạp.
   - Hiện tượng huy động bạch cầu vẫn còn, nhưng không lớn, tình trạng tăng bạch cầu trung tính không rõ rệt; tuy vẫn có thực bào tại ổ viêm nhưng không mạnh mẽ : chỉ đủ sức không chế yếu tố gây viêm mà không loại trừ được; trong khi đó cơ thể đủ thời gian để huy động các biện pháp bảo vệ bằng lympho bào và thực hiện sự hàn gắn từng phần bằng thâm nhập tế bào xơ non (fibroblast) vào ổ viêm; tuy nhiên hàn gắn rất chậm.

Điều kiện để một viêm cấp chuyển thành mạn tính là :
   - Yếu tố gây viêm còn tồn tại (vi khuẩn không bị tiêu diệt hết, dị vật chưa được loại trừ triệt để, hoặc tiếp tục tạo mới...)
   - Bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào tiếp tục tới ổ viêm nhưng không đủ sức loại trừ hẳn yếu tố gây bệnh mà chỉ kiềm chế và duy trì thế cân bằng. Nói khác, bạch cầu tiếp tục chết tại ổ viêm (tạo dịch nhiều mủ).
   - Có sự thâm nhiễm và tham gia của lympho-bào tại ổ viêm

   - Có sự thâm nhập và tham gia hàn gắn của tb sợi non (tạo mô xơ và mạch máu) ở rìa ổ viêm.
   - Trong đa số trường hợp, cuối cùng viêm mạn tính bị loại trừ, để lại một sẹo (xơ) lớn hay nhỏ; nhưng cũng có khi kéo dài để :
           (1) Chuyển sang dạng tạo thành mô hạt rồi mới bị loại trừ và để lại sẹo lồi.
            (2) Làm chết bệnh nhân do suy kiệt (lỗ rò trong viêm xương, viêm cầu thận nhiễm mỡ, lao hạch, bụi phổi...)

D. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Ổ VIÊM

   - Kháng sinh giúp cho xử trí hiệu quả các bệnh có viêm do nhiễm khuẩn; ngoài ra còn có nhiều biện pháp giúp tăng cường hay hạn chế phản ứng viêm. Tuy nhiên, nguyên tắc xử trí ổ viêm vẫn không đổi và vẫn đòi hỏi sự hiểu biết về viêm.
   - Không làm giảm phản ứng viêm bằng corticoid, chườm lạnh, chất ức chế chuyển hóa glucid... nếu viêm không gây rối loạn nặng chức năng cơ quan (do đó ảnh hưởng xấu tình trạng chung của bệnh nhân, gồm cả khả năng sống).
   - Để viêm diễn biến và kết thúc tự nhiên, đồng thời giúp cơ thể chịu đựng tốt các hậu quả xấu của viêm (nhiễm toan, đau đớn, sốt cao); nếu cần, giúp cơ thể loại trừ các hậu quả đó.
   - Điều trị nguyên nhân gây viêm hơn là điều trị triệu chứng viêm. Điều này hay dược áp dụng nhất trong viêm do nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh thích hợp về chủng loại, liều lượng và thời gian).

---Bài viết còn nhiều thiếu sót mong bạn đọc góp ý thêm---

---Theo dõi tại: kienthucykhoacuatoi.blogspot.com----

Tải bản PDF để xem tốt hơn: Tải về
CHIA SẺ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu tham khảo: 
1. Chương 11: Viêm -ĐH y Huế: Tải về

2. Sinh lý bệnh YHN: Tải về  

3. Sinh lý bệnh- HVQY: Tải về

Share: