SINH LÝ
I. Định nghĩa HA:-Là áp suất của máu trong ĐM.
-Máu chảy được trong lòng mạch là kết quả của 2 lực: lực đẩy máu của tim >< lực cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng lực cản của thành mạch --> máu chảy được trong lòng mạch với áp suất và tốc độ nhất định.
II. Các yếu tố ảnh hưởng đến HA:
P = Q * f
-Yếu tố từ timLưu lượng tim Q= Qs * f ( V tâm thu * tần số)
Khi Qs tăng > lưu lượng tim tăng --> THA
Khi tần số tăng > lưu lượng tim tăng --> THA
Trong trường hợp:
f <50: nhưng HA không giảm do Qs tăng (người luyện tập thể thao).
f > 140l/p: tâm trương ngắn không đủ thời gian cho máu về tim V tâm thu giảm HA giảm.
-Yếu tố của máu
+Thể tích máu giảm > lưu lượng tim giảm --> HA giảm.
+Độ quánh của máu: do protein quyết định:
Giảm:sức cản ngoại vi giảm > HA giảm: thiếu/mất máu nhiều, thiếu protein huyết,....
Tăng:tiêu chảy nhẹ, tăng HC bất thường, bỏng nặng tăng sức cản ngoại vi THA.
Một số TH tiêu chảy nặng, nôn mửa nhiều độ quánh máu tăng nhưng V máu giảm HA vẫn giảm.
-Yếu tố của mạch
+Mạch co nhỏ lại--> tăng sức cản ngoại vi--> tăng HA.
+Độ đàn hồi của mạch máu kém(trương lực kém)--> tăng sức cản ngoại vi --> tăng HA.
-Các yêú tố khác:
+Tuổi ~ HA tăng
+Trọng lực khi đứng thẳng: HA đm cao hơn tim < HA đm thấp hơn tim.
+Chế độ ăn: ăn nhiều đạm, ăn mặn HA tăng.
+Nhịp sinh học: HA thường hạ vào sáng sớm, tăng dần về trưa và giảm dần về chiều.
+Vận động: khi hoạt động HA tăng sau đó trở về bình thường.
III.Điều hòa HA:
Được điều hoà bằng hai cơ chế là cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch.
1.Cơ chế thần kinh:
-Cơ chế thần kinh có tác dụng điều hoà nhanh HA động mạch trở về mức bình thường.
a. Thần kinh nội tại:
-Động mạch có một hệ thống thần kinh nội tại có khả năng vận mạch. Cắt một đoạn động mạch trong dung dịch sinh lý thì thấy động mạch vẫn giữ được một phần trương lực và có những đợt co giãn nhịp nhàng.
b. Hệ thần kinh tự chủ:
-Tác dụng điều hoà HA của hệ thần kinh chủ yếu thông qua hệ thần kinh tự chủ, mà trong đó hệ thần kinh giao cảm đóng vai trò rất quan trọng.
Đặc điểm
|
Hệ giao cảm
|
Hệ phó giao cảm
|
Trung khu
|
-sừng bên tủy sống T1-L3
|
-Đi cùng dây thần kinh sọ: từ não giữa (dây III-vào mắt), từ hành não (dây VII vào tuyến nước bọt,IX vào cơ mi,X vào các tạng trong ngực và bụng) và tủy sống S2-S4: hố chậu.
|
Hệ hạch
|
3 nhóm hạch:
+Hạch cạnh sống(2 bên cột sống) nối với nhau tạo thành chuỗi TK g/cảm
+Hạch trước tạng (trước cột sống) xa cột sống hơn, các hạch đó tạo thành các đám rối (màng treo ruột…).
+Nhóm hạch tận cùng gồm những hạch cạnh trực tràng và bàng quang.
|
Hạch nằm cạnh hoặc ngay cơ quan đáp ứng
|
Sợi TK
|
-Sợi trước hạch ngắn
-Sợi hạch sau dài, phân nhánh→HF khuyếch tán |
-Sợi trước hạch ngắn
-Sợi hạch sau dài, phân nhánh→HF khuyếch tán |
Chất dẫn truyền
|
-Hạch giao cảm, phó giao cảm, hậu hạch phó giao cảm: acetycholin
-Hậu hạch giao cảm:catecholamin (noradrenalin, adrenalin, dopamin)
| |
-Đối với tim
-Đồng tử
-Mạch
|
-Nhanh (β1)
-Giãn
-Co mạch(α1) (trừ mạch vành giãn)
|
-Yếu, chậm
-Co
-Giãn
|
-Khí quản
-Tuyến nước bọt
-Tuyến thân vị
|
-Giãn khí quản
-Tiết ít, nhiều dịch nhầy
-Tiết ít
|
-Co
-Tiết nhiều, loãng ít men
-Tiết
|
-Tuyến tụy
|
- không
|
Tiết
|
-Tử cung
|
Khi có chửa gây co, khong có chửa gây giãn
|
Giãn
|
-Cơ vòng túi mật
|
Co
|
Giãn
|
Cơ thành túi mật
|
Giãn
|
Co
|
Cơ thành bàng quang
|
Giãn và tăng căng thẳng
|
Co và tăng căng thẳng
|
-Dây giao cảm đến tủy thượng thận không đi qua hạch. Ở tủy thượng thận dây này tiết ra Acetylcholin để kích thích tuyến tiết ra Adrenalin. Vì vậy tủy thượng thận còn được coi như 1 hạch giao cảm khổng lồ.
-Các dây hậu hạch giao cảm chi phối tuyến mồ hôi lẽ ra tiết ra adrenalin, nhưng lại tiết ra Acetylcholin.
-Trong não, xung tác giữa các noron cũng nhờ Acetylcholin. Ngoài ra còn có những chất trung gian hóa học khác như serotonin, Catecholamin, GABA,...
Receptor hệ phó giao cảm:
-Hệ M: Hệ nhận các dây hâu hạch phó giao cảm ( tim, cơ trơn và tuyến ngoại tiết), ngoài bị kích thích bởi Acetylcholin, còn bị kích thích bởi Muscarin.
-Hệ N: Hệ nhân các dây tiền hạch giao cảm và hạch phó giao cảm, tủy thượng thận, xoang động mạch cảnh ( bị ngừng hãm bởi Hexametoni) và tấm vận động cơ vân thuộc hệ thần kinh trung ương( bị ngừng hãn bởi d-tubocurarin).
Receptor hệ giao cảm:
Chất chủ vận
|
Đối kháng
|
Mô
|
Đáp ứng
| |
α 1
|
Adr >=NA>>Isophenylephrin
|
Prazosin
|
-Cơ trơn thành mạch.
-Cơ trơn sinh dục tiết niệu.
-Gan.
-Cơ trơn ruột.
-Tim.
|
-Co thắt.
-Co thắt.
-Hủy glycogen, tân tạo đường.
-Ưu cực hóa và giãn.
-Tăng co bóp, loạn nhịp.
|
α 2
|
Adr>NA>>Iso Chonidin
|
Yohimbin
|
-Tế bào β của tụy.
-Tiểu cầu.
-Tận cùng sợi TK.
-Cơ trơn Thành mạch.
|
-Giảm tiết insulin.
-Ngưng kết.
-giảm tiết NA.
-Co.
|
β 1
|
Iso> Adr=NA Dobutamin
|
Metoprolol
|
-Tim.
-Tế bào gần cầu thận.
|
-Tăng tần số, biên độ và tốc độ dẫn truyền A-V.
-Tăng tiết renin
|
β 2
|
Iso>Adr> NA Terbutalin
|
ICI 118551
|
-Cơ trơn( mạch KQ, ruột,...).
-Cơ vân.
-Gan.
|
-Giãn.
-Hủy glycogen gắn K+.
-Hủy glycogen.
-Tân tạo đường.
|
β 3
|
Iso=NA>Adr
|
ICI 118551
CGP
20712A
|
Mô mỡ
|
Hủy lipid
|
-Recepter α2 trái lại, ức chế adenylcyclase thông qua protein Gi, đồng thời hoạt hóa kênh kali, ức chế kênh calci.
-Recepter α1 kích thích tăng calci nội bào thông qua 2 chất trung gian diacylglycerol(ADG) và inositol triphosphat (IP3).
Chú ý:
-Trung tâm của hệ thần kinh giao cảm điều hoà vận mạch nằm ở hai bên chất lưới của hành não và phần ba dưới của cầu não, nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống L1-L3. Trung tâm của hệ giao cảm điều hoà hoạt động tim nên cũng có tác dụng điều hoà HA động mạch nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống đốt L1-L3 và C1-C7.
-Các sợi vận mạch giao cảm đi từ tuỷ sống đến dãy hạch giao cảm, rồi đi tới hệ thống tuần hoàn qua hai con đường là:
+Qua các dây thần kinh giao cảm đến các mạch tạng và đến tim.
+Qua các dây thần kinh đến mạch máu ở ngoại vi. Các sợi giao cảm đi đến hầu hết các mạch máu, trừ mao mạch và cơ thắt trước mao mạch.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: Đối với điều hoà HA động mạch, vai trò của hệ thần kinh phó giao cảm ít quan trọng. Trung tâm thần kinh phó giao cảm điều hoà hoạt động tim nằm ở hành não - đó là nhân dây X. Thông qua điều hoà hoạt động tim , dây X cũng có tác dụng điều hoà HA động mạch. Dây X có tác dụng chủ yếu tại tim, làm giảm tần số tim và giảm nhẹ lực co cơ tim, do đó làm giảm HA.
c. Các phản xạ điều hoà HA: Các cơ chế phản xạ điều hoà HA rất nhanh và rất nhậy.
- Phản xạ áp cảm thụ quan:
+Khi HA tăng: xung động từ các cảm thụ quan trên các thụ thể áp suất ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh truyền về hành não, ức chế trung tâm vận mạch và kích thích phó giao cảm: làm tim đập chậm, giảm co bóp tim, giãn mạch đưa đến giảm HA.
+Khi HA giảm các xung động không truyền, làm mất ức chế của trung tâm vận mạch làm co mạch, tim nhanh, dẫn tới tăng HA.
- Phản xạ hoá cảm thụ quan: Thụ thể hoá học là các thể nhỏ ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh(tiểu thể cảnh). Khi PCO2 tăng, PO2 giảm, pH giảm, xung động từ hoá cảm thụ quan truyền về hành não theo dây X và dây thiệt hầu, kích thích trung tâm vận mạch làm co mạch gây THA. (chỉ xảy ra khi HA giảm < 80 mmhg)
- Phản xạ Bainbridge (phản xạ tim –tim):Khi máu về tâm nhĩ phải nhiều căng vùng bainbridge (vùng quanh hai TM chủ đổ vào nhĩ) phát ra các xung động ức chế dây X, làm cho tim đập nhanh THA để giảm tình trạng ứ trệ máu ở nhĩ.
- Phản xạ hệ thần kinh trung ương: khi máu đến não thiếu, kích thích các neuron ở trung tâm vận mạch làm co mạch và THA. Đáp ứng này do: tăng nồng độ CO2 tại chỗ, kích thích hệ giao cảm và tăng acid lactic và các acid khác gây kích thích trung tâm vận mạch. Đây là cơ chế điều hoà khẩn cấp, nhanh và mạnh.
Lưu lượng tuần hoàn não:
-Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 50ml/100g não/ phút (chất xám: 80ml/100g não/ phút; chất trắng: 20ml/100g não/ phút).
- Tiêu thụ O2 và glucose của não:
+ Mức tiêu thụ O2 trung bình 4ml oxy/100g não/phút, tiêu thụ glucose trung bình 6mg/100g não/phút.
+ Nhu cầu về O2 và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể đủ sử dụng trong vòng 2 phút.)
- Co TM: khi HA giảm, phản xạ giao cảm gây co TM, máu dồn qua hệ thống ĐM làm cung lượng tim tăng và THA.
- Co cơ xương: phản xạ ép bụng kích thích thụ thể áp suất, hoá học, kích thích giao cảm co mạch, trung tâm vận mạch làm tăng cung lượng tim và THA.
2. Cơ chế thể dịch:
-Lớp tế bào nội mô mạch máu như cơ quan nội tiết lớn nhất cơ thể. Nội mạc có vai trò quan trọng trong sự ổn định nội môi của hệ mạch máu thông qua việc giải phóng các chất tự tiết và cận tiết.
-Nội mạc có khả năng sản xuất các chất co mạch và giãn mạch. Sự cân bằng các yếu tố này tạo nên trương lực mạch máu.
a. Các chất gây co mạch:
-Adrenalin và noradrenalin:
+ Adrenalin được bài tiết ra ở tuyến tuỷ thượng thận, có tác dụng làm co mạch dưới da, nhưng làm giãn mạch vành, mạch não và mạch cơ vân nên chủ yếu làm THA tối đa.
+ Noradrenalin cũng được bài tiết chủ yếu ở tuyến tuỷ thượng thận, có tác dụng làm co mạch toàn thân, nên làm tăng cả HA tối đa và HA tối thiểu.
-Hệ thống renin – angiotensin:
Sự bài tiết renin :
Enzyme renin được bài tiết bởi những ĐM đến của thận. qua những tế bào chuyên hóa của bộ máy cạnh cầu thận–tế bào cạnh cầu thận.
Renin được bài tiết khi :
-Giảm áp lực ĐM (thường giảm V máu) ,được tb nhạy cảm với sự thay đổi áp lực nhận cảm.
-Giảm Na tới ống lượn xa,được đo lường bởi tế bào maculadensa của tổ chức cạnh cầu thận.
-Kích thích hế thống giao cảm , với vai trò kiểm soát áp lực máu ĐM thông qua beta adrenergic receptor.
Angiotensin II liên kết với các AT receptors, có 2 loại receptor AT1 và AT2 receptor với tác dụng như sau:
AT1 receptor
|
AT2 receptor
|
-Co mạch
-Hoạt hóa hệ giao cảm -Tăng sinh tế bào -Tiết aldosterone -Giữ nước và muối => THA,xơ vữa ĐM |
-Giãn mạch
-Ức chế sự chết theo chu trình |
-Chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và THA.
-Kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận.
-Kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin.
-Kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết vasopressin(ADH) - hormon chống bài niệuTHA.
-Kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và các chất collagen làm phì đại thất trái và thành mạch máu.
-Còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch như làm tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm tiết các chất giãn mạch như EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng PAI-1 (plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp.
-Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường angiotensin II kích thích sự tăng sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin nh TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào ở thận sau cùng là gây xơ hoá vi cầu thận và ống thận. Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(<1 phút) chất thoái giáng angiotesin III còn kích thích vỏ thượng thận và còn tới 25-30% tác dụng co mạch của angiotensin II.
-Endothelin(ET): là một peptid có 21acid amin, ET có hiệu lực co mạch mạnh. Nó có 3 dạng đồng phân trong đó ET1 được giải phóng từ những tế bào nội mạc. ET1 được giải phóng trong tình trạng giảm oxy huyết thanh và bị kích thích bởi noradrenalin.Tác dụng sinh học của ET thông qua 2 cặp receptor riêng biệt là ATAR và ETBR. ETAR nằm trong tế bào cơ trơn, khi ET1 gắn vào ETAR sẽ gây tăng calci nội bào dẫn đến co mạch. ETBR có cả ở trong tế bào nội mạc và trong tế bào cơ trơn. Khi ET1 gắn vào ETBR trong tế bào nội mạc sẽ gây giải phóng EDHF và PGI2 do đó gây giãn mạch. ET1 gắn vào ETBR trên tế bào cơ trơn lại gây co mạch.Tuy nhiên ETAR có ái lực mạnh với ET1 trong khi ETBT gắn với tất cả các loại ET với ái lực ngang nhau. Do đó tác dụng co mạch của ET1 là tác dụng chiếm ưu thế. ET1 có thời gian bán huỷ ngắn và nó có nồng độ thấp ở những người khoẻ mạnh. ET1 cũng có cơ chế điều hoà ngược để duy trì sức cản ngoại biên.
-Các yếu tố co mạch nguồn gốc nội mạc(EDCFss- Endothelium Derived Contracting Factor):
Trong những điều kiện nhất định nội mạc tổng hợp và giải phóng EDCFs gây nên hiện tượng co mạch. EDCFs bao gồm prostaglandin H2 và Thromboxan A2, chúng có những receptor đặc hiệu trong tế bào cơ trơn. Ion âm superoxid cũng có tác dụng như một chất co mạch vì chúng làm nhiệm vụ huỷ NO. Sự sản xuất EDCFs được kích thích bởi tình trạng giảm oxy huyết, giảm HA và bởi các chất trung gian hoá học khác.
-Vasopressin: Khi HA giảm, vùng dưới đồi bài biết nhiều vasopressin vào máu. Vasopressin có tác dụng co mạch trực tiếp, do đó làm THA. Khi HA giảm quá thấp thì tác dụng làm THA của vasopressin là rất quan trọng (khi HA giảm xuống đến mức 50 mmHg).
Ngoài tác dụng co mạch, vasopressin còn có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước (tức là chống bài niệu) ở ống thận, làm tăng thể tích máu nên cũng có tác dụng làm THA. Do có tác dụng chống bài niệu nên vasopressin còn có tên là ADH (Anti-Diuretic- Hormone).
b.Các chất giãn mạch:
Ở người khỏe mạnh tác động giãn mạch chiếm ưu thế.
-Oxyd nitric(NO): là một chất giãn mạch quan trọng nhất trong hệ thống các yếu tố có khả năng gây giãn mạch có nguồn gốc nội mạc. NO gây giãn các tế bào cơ trơn thông qua tác dụng trung gian là protein G. NO tác động lên tế bào cơ trơn với sự có mặt của guanylatcyclase dẫn đến sự gia tăng GMPc nội bào, GMPc làm giảm Ca++ nội bào gây giãn mạch.
-Bradykinin: Là một peptid có 9 acid amin, có nhiều trong máu và dịch thể, bradykinin lưu hành trong máu dưới dạng chưa hoạt động, được chuyển thành dạng hoạt động dưới tác dụng của kalikrein có sẵn trong máu. Tác dụng của bradykinin là gây giãn mạch mạnh và làm tăng tính thấm của mao mạch, nên làm HA giảm.
-Histanim: Là sản phẩm khử carboxyl của histidin, có ở hầu hết các mô trong cơ thể. Histamin H2 có tác dụng giãn mạch và tăng tính thấm của mao mạch, do đó làm giảm HA.
-Prostacyclin(PGI2): -Được sản xuất từ acid arachidonic. PGI2 được bài tiết bởi sự kích thích của bradykinin và adenisin nucleotid. PGI2 bị hoạt hoá bởi adenylatcyclase và AMPc nội bào. PGI2 có vai trò quan trọng những tương tác giữa nội mạc và tiểu cầu
- Prostaglandin: Là một acid béo có vòng 5 cạnh và 2 mạch nhánh. Dựa vào sự khác nhau của vòng 5 cạnh mà chia ra nhiều loại prostaglandin như A, B, E, F, I. Các prostaglandin khác nhau có tác dụng khác nhau, một số có tác dụng co mạch, nhưng nhìn chung chúng có tác dụng giãn mạch và làm tăng tính thấm mao mạch, gây giảm HA.
-Yếu tố tăng khử cực nguồn gốc nội mạc(EDHF): Khi nội mạc bị kích thích bởi các chất trung gian hoá học thì yếu tố tăng khử cực của những tế bào cơ trơn nằm dưới nội mạc được phóng thích gây ra hiện tượng giãn mạch. Quá trình giãn mạch được lan truyền trong mạch máu và yếu tố làm tăng khử cực này được gọi là yếu tố tăng khử cực có nguồn gốc nội mạc, được sản xuất từ nội mạc
3. Các yếu tố khác:
- Nồng độ ion Ca2+ tăng gây co mạch, do Ca2+ kích thích co cơ trơn thành mạch.
- Nồng độ ion K+ tăng gây giãn mạch, do K+ ức chế co cơ trơn thành mạch.
- Nồng độ ion Mg2+ tăng gây giãn mạch, do Mg2+ ức chế co cơ trơn thành mạch.
- Nồng độ khí oxy giảm, CO2 tăng gây giãn mạch.
Các cơ chế thể dịch điều hoà HA vừa có tác dụng điều hoà tại chỗ, vừa có tác dụng điều hoà chung trên toàn cơ thể.
