CHUYÊN ĐỀ: SỐT XUẤT HUYẾT (SỐT DENGUES)

CHUYÊN ĐỀ: SỐT XUẤT HUYẾT

(SỐT DENGUES)

Để đọc tốt hơn tải miễn phí: chuyên đề sốt xuất huyết(sốt dengue)
CHIA SẼ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu liên quan có thể tải
Cấp nhập điều trị sốt xuất huyết năm 2016-Bs. Vĩnh châu

1.-Kinh-nghiệm-xử-trí-SXHD-tuyến-huyện_BsCKII-Nguyễn-Minh-Tiến

Bai giang Dengue SYT Ha Noi

Đại học Duy Tân
Cơ chế tăng tính thấm thành mạch

A.VERTER CHUYỀN BỆNH

   Có 2 loại muỗi truyền bệnh là Aedes aegypti và aedes albopictus. Chúng ta chỉ nghiên cứu về muỗi aedes aegypti.

(nguồn: internet)

1.Phân loại

    Ae. aegypti là một loài muỗi được Linnaeus mô tả năm 1757.Chia  thành 2 nhóm:

           -Nhóm cổ nguyên thủy, sống trong rừng ẩm thấp ở Châu Phi, ổ bọ gậy là những hốc cây rất phụ thuộc vào mùa mưa, chủ yếu ưa thích hút máu các loài thú, chim, bò sát không ưa người. Nhóm này không quan trọng về mặt y tế, gặp ở miền đông Châu Phi.

           -Nhóm sống gần người, là dạng nguyên thủy lan tỏa đến Châu Mỹ,Châu Á bằng con đường hàng hải. Ưa hút máu người, nhóm này có tầm quan trọng về mặt dịch tể học.Chúng có mặt hầu hết các vùng nhiệt đới và ôn đới, cùng tồn tại với nhóm trên

2.Hình thái bên ngoài của Ae. Aegypti:

    Muỗi có kích thước trung bình, thân có màu đen bóng, có nhiều vẩy trắng bạc tập trung thành từng cụm hay từng đường trên mình muỗi, ở trên mặt lưng ngực có hai đường vẩy trắng bạc phình ra, như hai nửa vòng cung ôm hai bên lưng nên gọi là hình đàn, đầu muỗi có hai đốn vảy trắng bạc đính ở gốc râu. Trên mặt lưng ở gốc các đốt II đến VIII đếu có những đường vẩy ngang từng đốt, gốc các đốt bàn chân sau có những khoang trắng, riêng đốt bàn chân thứ V trắng hoàn toàn, cho nên muỗi còn có tên gọi là muỗi vằn.

3.Đặc điểm sinh lý của Ae. Aegypti:

   Ở môi trường thuận lợi, trứng muỗi trở thành muỗi trưởng thành khoảng 10 - 15 ngày.

         -Muỗi cái sau khi nở từ trứng chỉ từ khoảng 5 – 8 ngày sau đã trở thành muỗi trưởng thành và có thể hút máu người và tìm nơi đẻ trứng trong các dụng cụ chứa nước.

         -Trứng -->bọ gậy sau từ 1 – 3 ngày, và từ bọ gậy-->quăng khoảng 5 – 8 ngày.

         -Quăng --> muỗi non khoảng 2 – 3ngày, và tiếp tục phát triển thành muỗi trưởng thành.
   Muỗi cái sống từ 20 đến 40 ngày, muỗi đực sống ngắn hơn từ 9-12 ngày. Số lượng trứng đẻ của mỗi con muỗi cái từ 60-100 trứng/lần đẻ, trứng muỗi có màu đen, riêng rẽ từng quả một đính vào thành vật chứa hay chìm xuống nước, điều kiện thuận lợi trứng muỗi có thể tồn tại đến 6 tháng.

Vòng đời của muỗi Aedes(nguồn internet)

4.Đặc điểm sinh thái của Ae. Aegypti:

 a.Đặc điểm phân bố

    -Ae. aegypti phân bố trong vùng nhiệt đới và ôn đới.

    -Ở Việt Nam phân bố hình trong 3 sinh cảnh: Chủ yếu tập trung ở thành phố, rồi đến các đồng bằng ven biểnvà các làng mạc gần đường giao thông. Đó là những nơi có dân cư đông đúc, có nhiều dụng cụ chứa nước và các phương tiện giao thông thường xuyên qua lại.

 b.Sự phát tán của Ae. aegypti được thuận lợi do:

    -Sự chuyên chở trứng (trứng chịu đựng được mùa khô) và bọ gậy trong các thùng chứa nước, tàu bè, túi đựng nước.

    -Sự chuyên chở muỗi trưởng thành bằng các phương tiện như: xe ô tô, tàu hỏa,...

 c.Nơi trú đậu.

    -Ae. aegypti sống trong nhà gần người, thường trú đậu nơi có ánh sáng yếu và có độ cao từ 2 mét trở xuống.thường bay không quá 400m trong suốt vòng đời. Muỗi trú đậu trên quần áo,rên màn...Chưa thu thập được Ae. aegypti trú đậu trên tường vách.

 d.Tập tính đốt hút máu:

    -Có tập tính đốt hút máu người thường họat động vào ban ngày cao điểm vào lúc sáng sớm và buổi chiều. Hiện nay muỗi có xu hướng hoạt động đốt hút máu người cả đầu giờ tối vào khoảng 19 đến 20 giờ.

 e.Mùa phát triển.

    -Phát triển quanh năm, nhưng phát triển mạnh vào mùa mưa.Nhiệt độ thích hợp 26^oC.

    -Muỗi đẻ trứng ở những nơi nước sạch chứa trong lu vại, bể, ... ở trong và quanh nhà những nơi râm mát, bọ gậy ưa nước có độ pH hơi axít, nhất là nước mưa.

    -Mùa dịch :

         Miền Bắc: Đỉnh vào tháng 8,9,10,11

         Miền Nam: quanh năm, tăng lên từ tháng 4 và đỉnh tháng 6,7,8

 f.Quan hệ muỗi-vi rút

   Tất cả các chủng virút Dengue không nhất thiết phải có cùng mức độ thích nghi giống nhau, trong quan hệ muỗi-vi rút cần biết có hai khái niệm:

       -Năng lực véc tơ: các yếu tố nội tại của bản thân muỗi thuận lợi cho vi rút phát triển (lọt qua được khỏi thành dạ dày của muỗi để sinh sản trong xoang chung và cuối cùng tập trung vào tuyến nước bọt để trở thành dạng nhiễm sẵn sàng phát triển được ở người).

       -Khả năng véc tơ: các yếu tố sinh thái, môi trường thuận lợi cho muỗi tăng mật độ, tăng điều kiện gần người.

   Như vậy, dù năng lực véc tơ thấp nhưng mật độ muỗi cao, gần người thì nguy cơ xảy ra dịch vẫn có, ngược lại dù ở nhiều nơi có mật độ muỗi thấp nhưng năng lực véc tơ cao vẫn còn xảy ra dịch.

g.Các biện pháp phòng chống Ae. Aegypti:

   -Giảm nguồn sinh sản của muỗi: Quản lý dụng cụ chứa nước sinh hoạt (dùng nắp dậy, thả cá.....), thu gom phá hủy các dụng cụ không cần thiết, hốc cây.

   -Chống muỗi trưởng thành đốt: Làm lưới chắn ở cửa ra vào, ngủ ban ngày nằm màn.

   -Diệt muỗi trưởng thành bằng hóa chất: bình xịt thuốc cá nhân, rèm ở cửa ra vào và cửa sổ có tẩm hóa chất diệt muỗi.

   -Tuyên truyền, giáo dục cộng đồng

   -Huy động cộng đồng:

           + Đối với cá nhân: Kêu gọi từng thành viên trong gia đình thực hiện các biện pháp thông thường phòng chống bệnh sốt xuất huyết bao gồm làm giảm nguồn lây truyền, bảo vệ cá nhân thích hợp.

           + Đối với cộng đồng: Tổ chức các chiến dịch loại trừ ổ bọ gậy muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết, ít nhất 2 lần vào đầu và giữa mùa dịch.

B. VIRUT DENGUE

I.Đại cương:

   -Virus dengue được xếp vào nhóm B (Flavivirus)của Arbovirus. Đây là căn nguyên chủ yếu gây ra bệnh sốt xuất huyết và có thể trở thành dịch, thường gặp ở Việt Nam.

   -Virus dengue có hình cầu với đường kính khoảng 35-50nm.

   -Cấu trúc của virus này gồm có:

         +3 gen mã hóa cho các protein cấu trúc:

              Protein E (vỏ envelope) có bản chất lipo-protein

              Protein C (lõi capsid)có 32 capsomer và đối xứng hình khối 20 mặt

              Protein M (màng)

         +Phía trong là ARN một sợi dương nằm trong vỏ capsid có TL khoảng 3,8x106 dal.

         +7 gene mã hóa cho các protein phi cấu trúc (nonstructural: NS) NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

II.Sức đề kháng:

    -Virus dễ dàng bị tiêu huỷ bởi các dung môi hoà tan lipid (Ether, xà phòng, formalin), tia cực tím và nhiệt độ cao. Tuy nhiên ở 60oC virus bị tiêu diệt sau 30 phút, ở 40oC bị tiêu diệt sau vài giờ, nhưng nếu ở trong dung dịch glycerol 50% boặc bảo quản ở -70oC thì virus có thể sống từ vài tháng đến vài năm.

 III.Nuôi cấy:

   -Virus dengue có thể nuôi cấy trên các tế bào nuôi .

 IV.Kháng nguyên

   -Virus dengue gồm có các kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hoà và ngăn ngưng kết hồng cầu. Do cấu trúc của các quyết định kháng nguyên khác nhau, cho nên virus dengue được chia ra làm 4 type được ký hiệu là : D1, D2, D3, D4. Tuy vậy, các type của virus dengue cũng có một số quyết định kháng nguyên chung, đặc biệt là kháng nguyên ngăn ngưng kết hồng cầu.

C. Đáp ứng miễn dịch khi nhiễm Virus Dengue

 1.Các phản ứng miễn dịch:

   -Khi virus dengue xâm nhập vào cơ thể, cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh xâm nhập bất kỳ là hệ thống miễn dịch, được tạo thành từ hai phần:

        +Phần đầu tiên, gọi là hệ thống miễn dịch bẩm sinh (miễn dịch không đặc hiệu): cung cấp cho cơ thể sự bảo vệ ngay lập tức và từ bất kỳ tác nhân gây bệnh nào. Đáp ứng nhanh chóng nhận ra các tác nhân gây bệnh, nhưng nó không có khả năng miễn dịch lâu dài chống lại một tác nhân gây bệnh.

        +Phần thứ haicủa hệ thống miễn dịch đặc hiệu, tạo ra các tế bào nhắm mục tiêu các mầm bệnh và các tế bào bị nhiễm bệnh, bao gồm các tế bào lympho B lympho T. Gồm có 2 loại đáp ứng miễn dịch:

              Đáp ứng miễn dịch dịch thể: quan trọng nhất là đáp ứng tạo kháng thể

(gọi là globulin miễn dịch, hoặc Ig) được tiết ra bởi các tế bào B chông lại các VSV ngoại bào và độc tố theo cơ chế kháng thể.

              Đáp ứng miễn dịch tế bào:không tạo ra kháng thể. Các tế bào T gây độc tế bào tiêu diệt các tế bào bị nhiễm mầm bệnh (VR và VK sống và nhân lên trong ĐTB).

2.Nhiễm Dengue Virus:

   -Khi muỗi Aedes aegypti mang virus sốt xuất huyết vào máu, virus này lây nhiễm các tế bào da lân cận được gọi là tế bào sừng (loại tế bào phổ biến nhất trong da). Các virus cũng nhiễm và tái tạo bên trong một tế bào chuyên biệt miễn dịch nằm trong da:tế bào đuôi gai (tb Langerhans ).

   -Các tế bào Langerhans nhiễm sản xuất interferon để giúp hạn chế sự lây lan liên tục. Tế bào Langerhans bị nhiễm đi đến các hạch bạch huyết mang virus, xâm nhiễm tế bào gây ra sự lây lan của virus sốt xuất huyết trong máu, kết quả dẫn đến mức độ cao của virus trong máu. Để chống lại nhiễm trùng, hệ thống miễn dịch sản xuất kháng thể để trung hòa các hạt virus sốt xuất huyết, và các hệ thống bổ thểđược kích hoạt để giúp các kháng thể và các tế bào máu trắng loại bỏ các virus. Đáp ứng miễn dịch cũng bao gồm các tế bào gây độc tế bào (lymphocytes T), tiêu diệt các tế bào bị nhiễm bệnh.

   -Các tế bào Langerhans bị nhiễm hiển thị kháng nguyên của virus sốt xuất huyết trên bề mặt của chúng, kích hoạt các phản ứng miễn dịch bẩm sinhbằng cách cảnh báo hai loại tế bào bạch cầu: gọi là tế bào mono và đại thực bào, để chống lại các virus. Thông thường, tế bào mono và đại thực bào ăn và tiêu diệt mầm bệnh, nhưng thay vì hủyvirus sốt xuất huyết, cả hai loại tế bào máu trắng lại bị nhiễm virus và lây nhiễm các tế bào nhiều hơn nữa. Trong suốt cuộc hành trình của mình, virus sốt xuất huyết lây nhiễm các tế bào nhiều hơn, bao gồm cả trong các hạch bạch huyết và tủy xương, các đại thực bào ở cả lá lách và gan, và bạch cầu đơn nhân trong máu.

   -Mặc dù virus sốt xuất huyết đã lừa hệ thống miễn dịch để lây nhiễm các tế bào và lây lan khắp cơ thể, hệ thống miễn dịch có bổ sung để phòng thủ chống lại virus. Các tế bào bị nhiễm sản xuất các protein nhỏ được gọi là interferonlà một phần của một nhóm lớn các protein được gọi là cytokine. Interferon có khả năng can thiệp sự nhân lên của virus, và nó kích hoạt cả hệ thống phòng thủ miễn dịch bẩm sinh và thích ứng. Chúng giúp hệ miễn dịch nhận ra các tế bào bị nhiễm bệnh sốt xuất huyết, và giúp bảo vệ tế bào không bị nhiễm bệnh. Khi hệ thống miễn dịch chống lại sự lây nhiễm sốt xuất huyết, gây ra một cơn sốt.

   -Các phản ứng miễn dịch đặc hiệu bắt đầu chiến đấu với bệnh sốt xuất huyết, tế bào B sản xuất kháng thể gọi là IgM và IgG đi vào trong máu và dịch bạch huyết, và trung hòa các hạt virus sốt xuất huyết. Trong một phản ứng thích nghi miễn dịch, tế bào T gây độc tế bào, nhận biết và tiêu diệt các tế bào bị nhiễm virus dengue. Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh kích hoạt hệ thống bổ thể, một phản ứng giúp các kháng thể và các tế bào bạch cầu loại bỏ các virus. Cùng với nhau, các phản ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng trung hòa virus gây bệnh sốt xuất huyết và bệnh nhân hồi phục khỏi bệnh sốt xuất huyết.

3.Nhiễm trùng thứ cấp Dengue:

    -Sau khi hồi phục từ bệnh sốt xuất huyết mắc lần đầu, một người được bảo vệ khỏi lây nhiễm với ba chủng sốt xuất huyết còn lại khoảng 2-3 tháng. Nó  không phải là sự bảo vệ lâu dài, và sau đó thời gian ngắn, một người có thể bị nhiễm bất kỳ của ba chủng sốt xuất huyết còn lại.

    -Thông thường sau khi bị nhiễm trùng với một tác nhân gây bệnh, cơ thể "nhớ" các nhiễm trùng trong một thời gian dài bởi vì các tế bào - gọi là tế bào B và tế bào nhớ T - vẫn còn trong cơ thể. Các tế bào này nhớ nhiễm đầu tiên, Có thể phản ứng nhanh chóng để cung cấp một phản ứng thích nghi khi có nhiễm trùng tấn công lần thứ hai.

    -Halstead đề xuất một hiện tượng gọi là "tăng cường kháng thể phụ thuộc vào nhiễm" để giải thích: vì sao tế bào nhớ không giúp chống lại nhiễm sốt xuất huyết thứ hai(type khác)? Tại sao bệnh sốt xuất huyết lần thứ hai thường nặng hơn so với nhiễm trùng đầu tiên?

             Các tế bào nhớ chỉ cung cấp khả năng miễn dịch từ tái nhiễm với các serotype dengue gây ra nhiễm trùng đầu tiên. Khi một người bị nhiễm một type huyết thanh bệnh sốt xuất huyết thứ hai, Halstead đề xuất rằng các kháng thể từ nhiễm trùng đầu tiên thực sự giúp lây lan virus sốt xuất huyết và lượng virus trong máu tăng. Hiện tượng này cũng có thể xảy ra ở những trẻ nhận được các kháng thể chống lại bệnh sốt xuất huyết từ mẹ sang con trong khi còn trong bụng mẹ. Nhưng thay vì tiêu diệt virus, các kháng thể hiện có và các kháng thể mới được sản xuất bởi các tế bào nhớ B thực sự có thể giúp virus lây nhiễm tế bào vật chủ có hiệu quả hơn . Hậu quả của việc tăng cường kháng thể phụ thuộc là phản ứng của hệ miễn dịch của cơ thể thực sự làm cho các triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết tồi tệ hơn và làm tăng nguy cơ bệnh sốt xuất huyết nặng.

    Antibody (Ab) tăng cường –phụ thuộc nhiễm trùng xảy ra từ trước, kháng thể có trong cơ thể từ nhiễm đầu tiên của virus dengue (DENV), Các kháng thể không thể trung hòa virus. Thay vào đó, những phức hợp Ab-virus gắn vào các thụ thể gọi là Fcγ (FcγR) trên monocytes lưu hành. Các kháng thể giúp virus lây nhiễm bạch cầu đơn nhân hiệu quả hơn. Kết quả là một sự gia tăng trong việc nhân rộng tổng thể virus và một nguy cơ cao dẫn đến bệnh sốt xuất huyết nặng. các tế bào T gây độc tế bào sản xuất bởi hệ thống miễn dịch chỉ cung cấp khả năng miễn dịch một phần chống lại các dengue type huyết thanh mới. Các tế bào T gây độc tế bào không có hiệu quả loại trừ virus ra khỏi cơ thể, và sản sinh với số lượng dư thừa các phân tử được gọi là các cytokine. Trong số lượng bình thường, các cytokine giúp các phản ứng miễn dịch; Tuy nhiên, với số lượng cao, các cytokine có thể gây viêm mô (thiệt hại nghiêm trọng) như rò rỉ dịch từ các mao mạch, có thể góp phần gây ra bệnh sốt xuất huyết nặng.

    -Bị bệnh sốt xuất huyết nhiều lầncó thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết nặng. Những yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ bệnh nặng như một số bệnh mãn tính - bao gồm bệnh hen suyễn, bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, và đái tháo đường. Các biến thể trong alen leukocyte antigen người (một nhóm gen liên quan đến chức năng hệ thống miễn dịch) cũng có thể làm tăng nguy cơ đó.

D. SINH LÝ BỆNH

1.Sinh bệnh học của thoát huyết tương:

   -Tăng tính thấm thành mạch:

        + Do rối loạn chức năng tế bào biểu mô

        + Rất ít có tổn thương mô học mao mạch

        + Thường là thoáng qua, thuyên giảm nhanh và không để lại tổn thương bệnh lý (tối đa là 48 giờ và thường xuất hiện từ ngày thứ 4-7)

   -Các chất trung gian gây tăng tính thấm:

        + Yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α)

        + Interferon-gamma và interleukin (IL)-2

        + IL-8

        + Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF)

        + Bổ thể

2.Giảm bạch cầu:

   -Thường trong giai đoạn đầu

   -Do virus Dengue trực tiếp tác động vào tủy xương

   -Virus gây nhiễm ức chế sự tăng sinh của các tế bào tạo máu đầu dòng

   -Giai đoạn sau tủy xương sẽ hồi phục và tăng số lượng tế bào

3.Giảm tiểu cầu:

   -Do phá hủy tiểu cầu là chủ yếu.

   -Virus Dengue hoặc phức hợp miễn dịch kháng thể-virus gắn vào tiểu cầu gây hoạt hóa bổ thể.

   -Một phần nhỏ là do ức chế tủy xương.

4.Xuất huyết và rối loạn đông máu

   -Nhiều cơ chế phối hợp.

   -Xuất huyết có thể là hệ quả của giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, tổn thương thành mạch, giảm yếu tố đông máu khác do gan sản xuất hoặc DIC.

   -Các bất thường đông máu bao gồm:

        + Tăng số lượng tế bào nội mô lưu hành

        + Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand

        + Tăng yếu tố hoạt hóa plasminogen của mô

        + Tăng chất ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu

        + Tăng tốc độ giáng hóa fibrinogen

        + Cô đặc máu

        + Sốc

5.Sinh bệnh học của tổn thương gan

   -Thường gặp tăng men gan khi nhiễm Dengue

   -Tổn thương mô bệnh học điển hình là hoại tử tế bào gan

   -Virus Dengue gây nhiễm và gây chết tế bào gan theo chương trình (apoptosis)

   -Ngoài ra còn có tổn thương gan thông qua cơ chế miễn dịch

   -Gan to chủ yếu do cơ chế thoát huyết tương.

E. LÂM SÀNG

 1.Giai đoạn sốt

-Lâm sàng

      + Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày

      + Nghiệm pháp dây thắt dương tính

      +Chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

      +Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

      + Da xung huyết, phát ban

      +Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

      + Có thể nổi hạch

-Cận lâm sàng

      + Hematocrit bình thường

      +Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

      +Số lượng bạch cầu thường giảm

 2.Giai đoạn nguy hiểm:

-Thường vào ngày thứ 3-7

-Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5–38oC

-Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với tăng haematocrit

-Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ

-Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương

-Tình trạng thoát dịch có thể phát hiện bằng siêu âm

-Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ thoát huyết tương.

 3 .Các dấu hiệu cảnh báo

-Lâm sàng:

      +Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau

      +Nôn liên tục

      +Ứ dịch trên lâm sàng

      +Xuất huyết niêm mạc

      +Ý thức u ám, kích thích

      +Gan to > 2 cm

-Xét nghiệm:Tăng hematocrit cùng với giảm nhanh số lượng tiểu cầu

 4.Triệu chứng tiền sốc

      -Vật vã, lừ đừ, li bì

      -Đau vùng gan

      -Da xung huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường

      -Xuất huyết niêm mạc

      -Tiểu ít

      -Xét nghiệm

            + Hematocrit tăng cao

            + Tiểu cầu giảm nhanh chóng

--> Khi có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp,Hct, tiểu cầu.

 5.Hội chứng sốc Dengue

      -Thường xảy ra vào ngày thứ 3- 7

      -Da ở các chi lạnh, ẩm

      -Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ hoặc kẹt

      -Tiểu ít

      -Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm.

 6.Giai đoạn hồi phục

-Hết sốt

-Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48h, dịch được hấp thu dần vào lòng mạch trong 48-72h

-Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệu chứng tiêu hóa giảm xuống, huyết động ổn định và tiểu được.

-Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và có một số thay đổi trên điện tâm đồ.

-Phần lớn bệnh nhân hết sốt, không có biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày.

-Những trường hợp có thoát huyết tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích -->không được truyền dịch trong giai đoạn này.

 F. CHẨN ĐOÁN SỐT XUẤT HUYẾT

 1.Chẩn đoán ca bệnh: nhiễm virus Dengue:

   -Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue

   -Sốt và có 2 tiêu chuẩn sau:

          +Chán ăn và buồn nôn

          +Nổi mẩn trên da

          + Đau người

          +Các dấu hiệu cảnh báo

          + Giảm bạch cầu

          + Nghiệm pháp dây thắt dương tính

 2.Chẩn đoán sốt xuất huyết dengues:

Lâm sàng

   -Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày

   -Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2-3 trở đi

          Dấu hiệu dây thắt dương tính

          Xuất huyết dưới da

          Xuất huyết ở niêm mạc

          Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não

   -Gan to

   -Sốc: thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

Cô đặc máu do thoát huyết tương:

   -Hematocrit tăng ≥ 20%

   -Bằng chứng của thoát huyết tương

          Protein máu giảm

          Tràn dịch màng phổi

          Tràn dịch màng bụng

Số lượng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế bào/mm3

-->Cần 2 tiêu chuẩn lâm sàng là sốt và xuất huyết và 2 tiêu chuẩn xét nghiệm là tiểu cầu hạ và Hct tăng là đủ để chẩn đoán SXH Dengue.

3.Xét nghiệm huyết thanh

-ELISA:

          +Tìm KT IgM và IgG

          + Nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt

-Xét nghiệm nhanh

          + Tìm kháng nguyên NS1

- Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn còn sốt hoặc ngay sau khihết sốt.

   -Kháng nguyên Dengue NS1: là một glycoprotein phi cấu trúc, được tổng hợp ở cả ở dạng màng tế bào và dạng được bài tiết, xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm virus Dengue giai đoạn sớm, có thể phát hiện trước khi hình thành các kháng thể Dengue IgM và IgG. Kháng nguyên Dengue NS1 có thể phát hiện trong máu từ ngày đầu tiên cho đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt, ở cả bệnh nhân nhiễm Dengue thể nguyên phát hoặc thứ phát, ngay cả khi Dengue-RNA còn (-) tính và Dengue IgM còn chưa xuất hiện. Có độ nhạy 92,4% và có độ đặc hiệu là 98,4%.

   -Kháng thể IgM xuất hiện từ ngày thứ 3-4 kéo dài 8 tuần. Khi phát hiện chứng tỏ BN đang bị nhiễm virut cấp hoặc mới khỏi bệnh.

   -Kháng thể IgG xuất hiện ngày thứ 14 xuất hiện muộn hơn, tồn tại nhiều năm và có thể miễn dịch suốt đời với type gây bệnh.

4.Ý nghĩa lâm sàng:

a.Từ ngày 1 đến ngày 5 sau khi xuất hiện sốt:

NS1	IgM	IgG	Dengue RNA
+	-	-	-	sốt Dengue cấp thể nguyên phát, giai đoạn rất sớm
+	-	-	+	sốt Dengue cấp thể nguyên phát
+	+	-	+	sốt Dengue cấp thể nguyên phát
+	-	+	+	sốt Dengue cấp thể thứ phát
+	+	+	+	sốt Dengue cấp thể thứ phát

    Tất cả các xét nghiệm trên có tỷ lệ phát hiện nhiễm virus Dengue cao nhất ở ngày thứ 3 và ngày thứ 4. Tỷ lệ phát hiện các kháng thể Dengue IgM và IgG cao hơn kháng nguyên Dengue NS1 và Dengue PCR vào giữa ngày thứ 5 và ngày thứ 6 kể từ khi xuất hiện sốt.

b.Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt:

NS1	IgM	IgG	Dengue RNA
+	-	-	+	sốt Dengue cấp thể nguyên phát
+	+	+	+	: sốt Dengue cấp thể thứ phát

c.Từ sau ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt:

   -Giá trị chẩn đoán của cả 3 loại xét nghiệm trên đều giảm một cách có ý nghĩa, chỉ còn (+) tính khoảng 0,8-1,6%, kể từ ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt.

5.Chẩn đoán phân biệt

   -Các loại sốt cấp tính:

           + Cúm

           + Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

           + Các sốt phát ban khác do virus

           + Nhiễm Leptospira

           + Nhiễm Rickettsia

           + Sốt rét tiên phát (ở vùng có sốt rét)

   -Các biểu hiện xuất huyết khác:

           +  Nhiễm não mô cầu

           +  Nhiễm liên cầu lợn

           +  Schonlein -Henoch

           + Xuất huyết giảm tiểu cầu/do các bệnh về máu

   -Các biểu hiện sốc:

           +  Sốc nhiễm khuẩn

           +  Nhiễm khuẩn huyết

           +  Sốt mò

   -Các biểu hiện sốc:

           +  Sốc nhiễm khuẩn

           +  Nhiễm khuẩn huyết

           +  Sốt mò

           +  Sốt rét ác tính

           +  Nhiễm Leptospira

G. ĐIỀU TRỊ

- Bước I: đánh giá chung

           +  Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình

           +  Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần

           +  XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue

-Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng

-Bước III: xử trí

           +  Thông báo bệnh

           +  Quyết định xử trí: phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các yếu tố khác để quyết định bệnh nhân:

                         Theo dõi tại nhà (nhóm A)

                         Nhập viện để điều trị (nhóm B)

                         Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)

1.Nhóm A: Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

-Có thể cho về nhà theo dõi

           +Tiêu chuẩn của nhóm

           +Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo

           +Uống được đủ dịch

           +Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ

 -Điều trị

           + Nghỉ ngơi tại giường

           + Uống đủ nước

           + Paracetamol, tối đa 4 g/ngày cho người lớn và tính liều cho trẻ em . Không uống acid cacetylsalicylic (aspirin), mefenemic, acid (ponstan), ibuprofen hay các chất chống viêm khôngsteroid khác (NSAID) hay các steroid.

           + Bệnh nhân có Hct ổn định có thể cho về nhà

           + Chườm ấm

           + Tìm và diệt nơi muỗi đẻ trứng và ở xung quanh nhà

           + Không cần thiết uống kháng sinh

Nếu có bất kỳ TC nào sau đây, hay đưa ngay bệnh nhân tới BV gần nhất:

      -Chảy máu:

              Các chấm hay đốm màu đỏ trên da

              Chảy máu mũi, lợi

              Nôn máu

              Đi ngoài phân đen

              Kinh nguyệt ra nhiều/chảy máu âm đạo

      -Nôn liên tục

      -Đau bụng dữ dội

      -Lơ mơ, rối loạn ý thức hoặc co giật

      -Xanh tím, tay và chân lạnh ẩm

      -Khó thở

2.Nhóm B

   -Điều trị nội trú

   -Tiêu chuẩn của nhóm

         +Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái tháo đường, suy thận

         +Sống một mình, sống xa bệnh viện

   -Điều trị

         +Khuyến khích uống, nếu không được bắt đầu truyền dịch muối 0,9% hoặc Ringer Lactate với tốc độ duy trì ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và nước tiểu.Sau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uống.

         +Chỉ truyền dịch trong vòng 24-48 giờ.

-Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức Holliday-Segar

+ 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó

Ví dụ: một người 50 kg 10 kg x 4 ml/h = 40 ml/h 10 kg x 2 ml/h = 20 ml/h 30 kg x 1 ml/h = 30 ml/h -Tổng: 90 ml/h

-Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì: Tính dịch duy trì theo cân nặng lý tưởng (IBW:

        Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

        Nam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

Cách tính nhanh lượng dịch duy trì mỗi giờ

        Người lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/h

        Người lớn IBW =<50 kg: 2-3 ml/kg/h

Nhóm B có dấu hiệu cảnh báo:

   -Đo Hct trước khi truyền dịch

   -Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %, Ringer’s Lactate.

   -Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ

   -Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờ

   -Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm theo đáp ứng lâm sàng.

 3.Nhóm C Dengue nặng

   -Cần điều trị cấp cứu

   -Tiêu chuẩn của nhóm

            + Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng với suy hô hấp

            + Chảy máu nặng

            + Suy tạng nặng

    - Điều trị theo phác đồ

            + Sốc còn bù

            + Sốc tụt huyết áp

Một số câu hỏi:

-Nếu BN bị dị ứng Paracetamol?

-Có dùng thuốc kháng Virut không?

-Ưu tiên dùng dịch gì cho bệnh nhân, Dịch không được dùng và hạn chế dùng?

(Điều trị cụ thể có thể tham khảo bài giảng Dengue SYT Hà Nội)

-----Bài viết có thể còn thiếu sót mong bạn đọc góp ý thêm-----

Để đọc tốt hơn tải miễn phí: chuyên đề sốt xuất huyết(sốt dengue)
CHIA SẼ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu liên quan có thể tải
Cấp nhập điều trị sốt xuất huyết năm 2016-Bs. Vĩnh châu

1.-Kinh-nghiệm-xử-trí-SXHD-tuyến-huyện_BsCKII-Nguyễn-Minh-Tiến

Bai giang Dengue SYT Ha Noi

Đại học Duy Tân
Cơ chế tăng tính thấm thành mạch

https://medlatec.vn/chi-tiet/can-lam-sang/khang-nguyen-dangue-ns1-mot-dau-an-sinh-hoc-moi-cho-chan-doan-som-sot-xuat-huyet-dengue-ngay-tu-ngay-dau-tien-sau-khi-xuat-hien-sot--22-4029.aspx
http://www.yteduphongdanang.vn/tin-tuc/2/700/dap-ung-mien-dich-khi-nhiem-virus-dengue/trung-tam-y-te-du-phong.html
http://www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=1065&ID=3084
http://www.eliminatedengue.com/viet-nam/cau-hoi/type/ae-aegypti-vn
https://www.xetnghiemdakhoa.com/diendan/showthread.php?tid=2780

Share: