GIẢI THÍCH LÂM SÀNG CHAPTER II

Chapter II: Giải thích một số vấn đề hay gặp trên lâm sàng

Câu 1: Albumin và cách bù albumin?

Câu 2: Tỷ lệ AST/ALT?

Tải bản PDF: Tải về
CHIA SẺ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu tham khảo: 
1.Đánh giá hiệu quả can thiệp sử dụng Albumin tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2.SỰ PHÙ HỢP CỦA Y LỆNH SỬ DỤNG ALBUMIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, VIỆT NAM
3. Albumin trong thực hành lâm sàng
4. Dinh dưỡng dịch truyền Cấp cứu Bạch Mai
5. Cận lâm sàng trong bệnh lý gan mật
6. Bất thường AST và ALT - Nội khoa y dược
7.Tỷ lệ AST/ALT-Cập nhật kiến thức y khoa

Câu 1: Albumin? Và cách bù Albumin trên lâm sàng?

A. Đại cương:

I. Biệt dược:

HUMAN ALBUMIN 20% 50ML    - Hàm lượng        Mỗi chai 50ml chứa 10g Albumin người.        Mỗi chai 100ml chứa 20g Albumin người. HUMAN ALBUMIN 20% 50ML BIOTEST giá: 800.000 ₫

II. Công thức bù Albumin:

Lượng Alb cần bù (g)=            [Alb mong muốn- Alb hiện tại (g/l)] x V plasma (l) x 2,5     - Nồng độ albumin mong muốn 30g/l ở trường hợp cấp và 25g/l ở trường hợp mãn     - Thể tích plasma (l) = cân (kg) × 0,04 (l/kg)     - Vplasma = (1-Hct) x (0,065 x Wkg)

B.Cụ thể:
I. Albumin

   - Là protein gắn kết huyết tương chính của cơ thể     - Albumin chiếm 50% lượng protein của cơ thể .

II. Chức năng:

   - Duy trì cân bằng áp lực nội môi,quyết định 70-80% áp lực keo lòng mạch.  Khi albumin huyết tương giảm --> áp lực keo < áp lực thuỷ tĩnh -->phù.

   - Chức năng vận chuyển của albumin: rất nhiều chất nội sinh và ngoại sinh cần gắn vơi albumin khi lưu hành trong máu: bilirubin, acid béo, kim loại, ions, hormones, rất nhiều loại thuốc.

   -Ngoài ra, albumin giảm ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu.

III. Sinh lý:

   - Nồng độ albumin/ huyêt tương: 35-45 g/l.

   - Albumin tổng hợp bởi tế bào gan 15g/ngày. Lượng albumin tổng hợp bị ảnh hưởng rát nhiều bơi stress và bệnh lý suy tế bào gan.    - Thời gian bán huỷ của albumin nội sinh là 21 ngày.( 4% mỗi ngày).
IV. Nguyên nhân giảm Albumin
   (1) Suy dinh dưỡng thiếu protein.

   (2) Khiếm khuyết tổng hợp và mất của cơ thể:
        - Xơ gan chưa có báng bụng: giảm tổng hợp do thiếu protein.         - Xơ gan có báng bụng: ban đầu có sự tăng tổng hợp albumin, nhưng dobị pha loãng/máu nên nồng độ albumin/ht giảm, nhưng khi xơ gan tiến triển nặng, giảm tổng hợp albumin thật sự kèm theo pha loãng.

        - Hội chứng thận hư: tăng thải albumin và protein mà không thể bù đủ băng chế độ ăn.

        - Bệnh thận mạn cũng tăng thải protein và kèm theo suy dinh dưỡng thiếu protein.         - Bệnh ruột non mất albumin: bệnh Crohn.         - Bỏng nặng: do mất albumin, giảm tổng hợp albumin và ức chế tổng hợp albumin bởi các yếu tố mô (tissue factors): IL 1, IL 6, TNF.

  (3) Pha loãng máu:

        - Báng bụng vì bất kỳ nguyên nhân nào.

        - Suy tim: do ứ dịch.

   (4) Phản ưng viêm cấp và mãn: giảm albumin trong phản ưng viêm cấp sẽ tụ hồi phục sau vài tuần khi hết bệnh nguyên nhân. Phản ứng viêm mãn sẽ làm giảm albumin ké dài và từ từ. Các yếu tớ làm giảm albuimin là do cytokins làm tăng tính thấm thành mạch, giảm tổng hợp và tăng giáng hoá albumin.

1. XƠ GAN    - Tiêu chuẩn vàng: sinh thiết gan    - Xét nghiệm chứng minh: TĂNG ÁP CỬA    - Nội soi dạ dày:           + Giãn tĩnh mạch thực quản           + Giãn tĩnh mạch phình vị    - Dịch báng: Độ chênh lệch Alb máu và dịch màng bụng:  SAAG (AHT-ADMB) > 1,1 g/dl    - Xét nghiệm chứng minh: SUY TẾ BÀO GAN 2. HỘI CHỨNG THẬN HƯ Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư:     1. Phù     2. Protein niệu > 3,5 g/24 giờ     3. Protein máu giảm dưới 60 g/lít, albumin máu giảm dưới 30 g/lít       4. Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít       5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ. Chẩn đoán thể lâm sàng     - Hội chứng thận hư thể đơn thuần : có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, không có tăng huyết áp, đái máu hoặc suy thận kèm theo.     - Hội chứng thận hư thể không đơn thuần: ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, còn phối hợp với tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể, hoặc suy thận kèm theo.

V. GUIDELINES TRUYỀN ALBUMIN 2015- BỘ Y TẾ ANH

1. ALBUMIN 20%/ HSTC:

Chỉ định	Khuyến cáo	Liều
ARDS	Dùng cùng lợi tiểu hay lọc thận nhưng phải bảo đảm bilan dịch bằng 0	100-200 ml/30-60 phút đạt mục tiêu albumin/ht > 25 g/l
Nhiễm trùng huyết nặng/Choáng nhiễm trùng	- Không dùng thường qui.  - Có thể dùng cho bệnh nhân Choáng NT kháng trị với dịch tinh thể và noradrenaline > 0,2 mcg/kg/ph	100-200ml  20% HAS /30 - 60 phút
Giảm thể tích tuần hoàn hay cai máy thở	- Không dùng thường qui  - Có thể dùng ở bệnh nhân quá tải dịch toàn cơ thể và đang dùng  thuốc tăng co ở liều thấp	100-200ml 20% HAS /30 -60 ph

2. ALBUMIN 20% /XƠ GAN (chỉ định tối ưu)

	Khuyến cáo	Liều
Hc gan thận	Phải dùng ở bệnh nhân có thể ghép gan	N1: 1g/kg CN N2-14: 0,5 g/kg CN
Viêm phúc mạc nguyên phát	Nên dùng	N1-2: 1,5 g/kg CN N3: 1 g/kg CN
Chọc tháo dịch báng	Phải dùng cho những bn rút bỏ dịch nhiều	100 ml albumin 20% / 3 lít dịch báng rút bỏ

3. ALBUMIN 20% /HCTH TRẺ EM

Khuyến cáo nên dùng	Liều
- PHÙ KHÁNG TRỊ NẶNG    - DÁU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG GIẢM THỂ TÍCH BÁN CẤP: TIỂU ÍT, GIẢM TƯỚI MÁU MÔ, ĐAU BỤNG, TĂNG Hct VÀ CREATININE,	1g/kg truyền trong 6 giờ +/- furosemide

4. ALBUMIN 5%/ các bệnh lý khác:

Intensive Care – Indications for the administration of 4.5% or 5% HAS
Indication	Details	Suggested dose	References
Bỏng và tổn thương nhiệt Không chắc có hiệu quả	Khi bỏng > 50% diện tích cơ thể ( không nên dùng ngoài trung tâm bỏng)	không nên dùng	- use to be determined by a consultant intensivist.
Giảm thể tích tuấn hoàn nặng	Không nên dùng vì có thể gây hại hơn là lợi	không nên dùng	- SOAP Study (28) - SAFE Study (3) - 1998 and 2011 Cochrane reviews (1, 2)
Chấn thương sọ nảo	Cấm dùng	Cấm dùng vì gây hại	- SAFE Study (3)

    - Albumin không nên dùng như 1 nguồn cung cấp năng lượng từ protein cho bệnh nhân cần nuôi ăn đường tĩnh mạch và tiêu hoá trừ khi bn không dung nạp dung dịch nuôi ăn tiêu hoá có các tiêu chuẩn sau:               1. Tiêu chảy > 2 lít phân/ ngày.               2. Albumin/Ht < 20 g/l;               3. Tiêu chảy không giảm khi thay dd nuôi ăn chuỗi peptid ngắn ( dd thuỷ phân) và từng thành phần riêng biệt               4. Loại trừ những nguyên nhân tiêu chảy cấp khác.

ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRUYỀN ALBUMIN Chỉ định ối ưu:     1. Xơ gan báng bụng có:             (1) hội chứng gan thận             (2) phù kháng trị lợi tiểu             (3) viêm phúc mạc nguyên phát .       2. Sử dụng thận trọng tuỳ trương hợp ở bệnh nhân ARDS, choáng NT, cai máy thở.     3. Điều trị nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiêu hoá khi xác định tiêu chảy kém hấp thu > 2 l/ngày kéo dài và (1) albumin/ht < 20g/l, (2) không dung nạp dd nuôi ăn tiêu hoá đã thuỷ phân     4. Không dùng thường qui nhằm tăng nồng độ albumin trong các bệnh cảnh sau:          - Điều trị nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng +/- giảm albumin/ht.          - Không dùng cho những bệnh nhân nặng có giảm albumin/huyết tương .. (xem xét bù acid amin qua đường tiêu hoá và tinh mạch qua hội chẩn BS dinh dưỡng).          - Điều trị giảm thể tích ở bệnh nhân nặng hay điều trị tụt HA trong và sau phẫu thuật .

Câu 2: Tỷ lệ AST/ALT trên lâm sàng?

Tỷ số De Ritis = SGOT/SGPT (O/P) hay AST/ALT - AST/ALT > 1 gặp trong các tổn thương gan mạn tính như xơ gan. - AST/ ALT >= 2 gợi ý bệnh gan do rượu, vì lúc đó ALT thường thấp, đặc biệt khi có GGT tăng cao. Khi O/P > 4 gợi ý đến viêm gan bùng phát do bệnh Wilson. - AST/ALT < 1 thường gặp trong hoại tử tế bào gan cấp như trong viêm gan virút cấp.

                                      

Enzym transaminase aspartate AST = SGOT    + Bào tương và ti thể tế bào gan    + Cơ tim và cơ vân… Enzym alanine transaminase ALT = SGPT    + Chủ yếu ở bào tương tế bào gan    + Nhạy và đặc hiệu hơn AST trong bệnh lý gan mật.
Mẹo nhớ của tôi:      (1) GPT: có GP là giải phẫu mà học giải phẫu cần có Atlat (AL- hay ALT) như vậy GPT=ALT khi học Giải Phẫu (GPT) cần có AtLat (ALT).      (2) AST (GOT) còn có ở cơ tim thì: AST có ST (nghĩ đến Suy Tim có tim--> AST sẽ có liên quan đến tim).

   - Tỉ số AST/ALT còn gọi là tỉ số De Ritis (Theo tên tác giả Fernando De Ritis)

   - Giúp chẩn đoán phân biệt giữa nguyên nhân gây tổn thương tế bào ganhoặc nhiễm độc gan. Hầu hết các nguyên nhân gây tổn thương tế bào ganthường liên quan tới ALT (GPT) hơn là liên quan với AST (SGOT) :

   (1) Khi AST cao hơn ALT, thường xem xét lại nguyên nhân liên quan cơ bắp. Ví dụ, viêm cơ do viêm da cơ làm AST> ALT.Như vậyAST và ALT không phảilà chỉ số đáng tin cậy vì nó không phản ảnh khả năng tổng hợp của gan và chúng có thể tăng do nguyên nhân từ các mô khác mà không phải gan (như cơ).

   (2) AST và ALT cao:
   - Độ tăng AST và ALT khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân của tổn thương tế bào gan. Trong khi các giá trị có thể khác nhau giữa các cá nhân.

   - AST và ALT điển hình liên quan tới giá trị trên mức bình thường (ULN) "upper limit of normal":

             + Bệnhgan nhiễm mỡ do rượu: AST <8 lần ULN; ALT <5 lần ULN             + Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: AST và ALT <4 lần ULN             + Viêm gan cấp tính do virus viêm gan hoặc độc tố liên quan đến bệnh vàng da:AST và ALT> 25 lần ULN.
             + Bệnh gan thiếu máu cục bộ (viêm gan thiếu máu, sốc gan): AST và ALT> 50 lần ULN (ngoài ra lactate dehydrogenase thường tăng lên rõ rệt).
             + VGC mạn: biến động, thường thường <2 lần ULN, hiếm khi hơn 10 lần ULN.
             + Viêm gan B mạn tính: biến động; AST và ALT có thể bình thường, mặc dù hầu hết bệnh nhân có tăng nhẹ (khoảng 2 lần ULN) đến trung bình; trong trường hợp cấp tính, tăng hơn 10 lần ULN.

   - Tỷ lệ AST/ ALT được sử dụng như một trợ giúp chẩn đoán:

AST/ ALT >= 2 gợi ý bệnh gan do rượu, đặc biệt khi có GGT tăng cao. Do rượu phá vỡ các ty thể và giải phóng ra AST.

   - Mức độ AST tăng không tương xứng với mức độ tăng ALT do thiếu hụt các yếu tố pyridoxine-5-phosphate. tuy nhiên không loại trừ chẩn đoán khác trong viêm gan virus.                  

GGT:    - Rất nhạy nhưng không đặc hiệu.    - Bình thường:  ≤ 30 U/L (nữ) và ≤ 50 U/L (nam)    - Tăng GGT             + Rượu, VG do thuốc, NASH, tắc mật             + Suy thận, NMCT, VTC, ĐTĐ, CG, COPD…    --> Nhận biết BN còn uống rượu hay không

   - AST / ALTcũng có thể tăng ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, và nó thường tăng lên ở bệnh gan do rượu của các bệnh nhân viêm gan C đã phát triển xơ gan. Ngoài ra, bệnh nhân có bệnh xơ gan hoặc Wilson do viêm gan siêu vi có thể có AST lớn hơn ALT, mặc dù tỷ lệ thường không lớn hơn hai.

AST/ ALT < 1 (đặc biệt đúng ở những bệnh nhân viêm gan C), có thể tăng khi có xơ hóa và xơ gan tiến triển.

   - Cơ chế chính xác gây thay đổi tỷ lệ AST: ALT trong sự tiến triển của bệnh gan chưa rõ ràng và mối tương quan với độ chính xác ở mức độ tiên đoán xơ hóa và xơ gan còn gây tranh cãi
trong nhiều trường hợp tổn thương gan cấp tính và mãn tính hoặc nhiễm mỡ (thâm nhiễm mỡ ở gan), tỷ lệ này thường nhỏ hơn hoặc bằng 1.

   - Nghiên cứu 140 bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH; khẳng định bằng sinh thiết gan) hoặc bệnh gan do rượu thấy tỷ lệ trung bình AST / ALT = 0,9 ở những bệnh nhân bị NASH và 2,6 ở những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu 87 phần trăm bệnh nhân có tỷ lệ AST / ALT < 1,3 có NASH (87 phần trăm, độ đặc hiệu 84 phần trăm) , nguy cơ xơ hóa tăng lên khi AST / ALT > 1,4 đã được kiểm chứng thấy bệnh nhân NASH có tiến triển xơ hoá bệnh Wilson có thể có tỷ lệ AST / ALT > 4

Bình thường AST,ALT<40U/L (nam<33U/L, nữ<19U/L)    - Tăng men gan không tương quan mức độ hoại tử Tế bào Gan    --> Không có giá trị tiên lượng    - Tăng trong hầu hết các bệnh gan nhưng không đặc hiệu cho gan (NMCT, bệnh cơ…) 1. Nguyên nhân thường gặp tăng AST, ALT >15 ULN ( upper limit of normal)     - Viêm gan virus cấp: virus A-E, Herpes simplex     - Ngộ độc gan do thuốc: chủ yếu Acetaminophen     - Viêm gan do thiếu máu cấp (shock gan)     - Viêm gan tự miễn: thường gặp ở nữ trẻ, sinh thiết gan giúp chẩn đoán xác định.     - Bệnh Wilson     - Tắc nghẽn đường mật cấp tính     - Hội chứng Budd Chiari 2. Nguyên nhân tăng AST, ALT < 5 ULN ( upper limit of normal)     - Viêm gan do rượu: tăng AST> ALT. đặc biệt tỉ số AST/ALT >=2( AST hiếm khi >350U/L) và GGT tăng gấp đôi     - Viêm gan siêu vi B, C     - Ứ sắt: sắt huyết thanh/ TIBC= độ bão hòa Transferrin >45%, ferritin> 400 ng/ml ở nam và >300 ng/ml ở nữ => gợi ý chẩn đoán. Sinh thiết gan giúp chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tổn thương gan     - NASH: viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis) : thường gặp ở nữ kết hợp với béo phì và đái tháo đường type 2. Tỉ số AST/ALT<1 Nguồn: The Washington manual: abnormal liver chemistries: bs huỳnh trung biên dịch. facebook

Tải bản PDF: Tải về
CHIA SẺ TÀI LIỆU Y KHOA CỦA TÔI
Tài liệu tham khảo: 
1.Đánh giá hiệu quả can thiệp sử dụng Albumin tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2.SỰ PHÙ HỢP CỦA Y LỆNH SỬ DỤNG ALBUMIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, VIỆT NAM
3. Albumin trong thực hành lâm sàng
4. Dinh dưỡng dịch truyền Cấp cứu Bạch Mai
5. Cận lâm sàng trong bệnh lý gan mật
6. Bất thường AST và ALT - Nội khoa y dược
7.Tỷ lệ AST/ALT-Cập nhật kiến thức y khoa

---Bài viết còn nhiều thiếu sót mong bạn đọc góp ý thêm---

Share: