Ưu nhược điểm của từng nhóm thuốc trong điều trị THA (JNC)
Ưu điểm
|
Nhược điểm
| |
1.Thuốc lợi tiểu
|
- Giảm nguy cơ gặp bệnh tim mạch và tử vong
- Giá thành rẻ |
- Phải giám sát chặt chẽ K máu, đường huyết và lipid máu.
|
2.Thuốc chẹn kênh calci
|
- Có tác dụng chống đau thắt ngực
- Có lợi với BN có chống chỉ định với thuốc gout-lợi tiểu, COPD, chẹn beta,... |
- Liều cao dễ gây phù
- Có tác dụng xấu trên suy tim |
3.Thuốc ức chế men chuyển (UCMC)
|
- Ưu tiên trong suy tim tâm thu, đái tháo đường, protein niệu
- Có lợi với BN hậu nhồi máu cơ tim kèm phân số tống máu thấp. |
- Gây ho (hay gặp trên phụ nữ và người cao tuổi)
- Tăng Kali máu, ngứa. |
4.Thuốc ức chế thụ thể
|
- Giảm ho do thuốc UCMC
- Thay thế khi không dung nạp UCMC - Có lợi trên BN tiểu đường type 2 - Có lợi trên BN suy tim |
- Tác dụng trong điều trị dài ngày chưa đc chứng minh
|
5.Thuốc chẹn beta
|
- Giảm tỉ lệ tái nhồi máu/ đột tử trên bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim
|
- Giảm độ nhạy cảm insulin, tăng triglyceride.
- Chống chỉ định trên hen, COPD, nghẽn nhĩ thất. - Tỉ lệ đột quỵ cao hơn các |
THUỐC LỢI TIỂU
-Hai thân lọc 120 ml/p qua quá trình siêu lọc tạo ra 1ml nước tiểu/phút
-Quá trình hấp thu 1 chất :
Lòng ống thận--> biểu mô ống thận-->dịch kẽ-->huyết tương mạng mao mạch.
I.Quá trình vận chuyển Na ở ống lượn gần:
1.Sinh lý:
-Tái hấp thu 60-80% lượng Na+ dịch lọc, một phần được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực.
-Qua 2 con đường:
+ Con đường qua tế bào: từ dịch lòng ống lượn vào trong tb nhờ chất vận chuyển Na+/H+ là một loại protein điều hòa bởi pH của chất vận chuyển, tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào vào dịch kẽ được thực hiện do bơm Na-K- ATPase.
+ Con đường qua khe gian bào: natri đi qua con đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào, do sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống, natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn. không tiêu thụ ATP
-Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ.
-Tái hấp thu HCO3-
+Qua tế bào: được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng ống lượn. H+ được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na+/H+ sau đó kết hợp với HCO3 H2CO3 được phân giải thành H2O và CO2 trong lòng ống. CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào, rồi kết hợp với nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase, sau đó H2CO3 trong tế bào phân ly thành H+ và HCO3- . HCO3- được vận chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biệt --> HCO3- trong dịch lòng ống lựon thấp còn trong dịch kẽ lại cao.
+Qua khe gian bào:ở ống lượn gần có tính thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng ống lượn
-Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển.
Kết luận: Nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh.
Ức chế chất vận chuyển Na/H: phức tạp không thấy đề cập.
Ức chế cacbonic anhydrase(CA) như acetazolmid để gây lợi tiểu.
2.Các thuốc tác dụng:
a.Thuốc phong tỏa carbonic anhydrase (CA):
Cơ chế tác dụng:
-Khi enzym CA bị phong tỏa, lượng ion H+ bài xuất giảm Na+ không được tái hấp thu, thải trừ dưới dạng bicarbonat kéo theo nước.
-Mặt khác do sự bài xuất tranh chấp giữa H+ và K + nên khi thừa H+ sẽ tăng thải K+.
--> Thuốc có tăng thải Na+, K+, Bicarbonat( có thể thải tới 45% HCO3-) thuốc giảm K+.
-Do giảm bicarbonat nên cơ thể bị nhiễm acid nhưng sẽ được bù trừ sau 3-7 ngày nó là nguyên nhân tự giới hạn hiệu quả của thuốc: dùng thuốc liên tục , tác dụng sẽ bị giảm nhanh.
-Ở mắt ( cuộn mí) và thần kinh TW cũng có CA thuốc ức chế enzym CA làm giảm tiết thể dịch mắt, giảm sản xuất dịch não tủy và gây toan chuyển hóa trên thần kinh TW: Trong não quá trình OXH diễn ra nhanh nên CO2 sinh ra nhanh. Thuốc phong tỏa CA bào tương làm tích lũy CO2 nhiễm toan -->thay đổi cấu trúc chức năng TK
Chỉ định:
- Ít dùng với điều trị lợi tiểu (do hạn chế của thuốc và có nhiều thuốc khác có tác dụng tốt hơn).
-Chỉ định liên quan đến thải trừ Bicarbonat.
-Do giảm dịch nhãn cầu --> điều trị tăng nhãn áp.
Chống chỉ định:
-Bệnh tim, phổi mạn có suy hô hấp, tăng CO2 máu: do thuốc phong tảo CA --> giảm bicarbonat.
-Xơ gan, suy gan do thuốc gây toan máu--> dễ làm hôn mê gan.
-Giảm K+ máu, dễ xảy ra nhiễm độc khi đang điều trị digitalis.
Chế phẩm:
-Acetazolamid ( Diamox, Fonurit) viên: 250mg
-tăng nhãn áp: 4-6 viên/ngày
-Hấp thu nhanh qua tiêu hóa, gắn pr huyết 92%, t1/2 ngắn, không bị chuyển hóa. Thải trừ hoàn toàn qua nước tiểu trong 24h.
II.Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle:
-Tái hấp thu tới 35% lượng Na và Cl của nước tiểu ban đầu.
-Lưu lượng trung bình 60ml/phút.
-H2O được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận.
a.Ở nhánh lên phần dày của quai Henle:
-Tái hấp thu Na:
+Qua tế bào :Natri từ dịch lọc trong lòng ống tế bào nhờ chất vận chuyển natri, 2Cl, K phía lòng ống. Natri từ trong tế bào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ.
+Qua khe gian bào: do điện thế dương phía lòng ống.
-Kali từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu như hòan tàon quay trở lại lòng ống qua kênh Kali được điều chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng kiềm gảm acid
-Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả Na qua khe gian bào vào dịch kẽ.
-Khe gian bào ở đoạn này có tính thấm nước rất thấp:
Kết luận: Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh.
b.Nhóm lợi tiểu quai:
Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu nước ở nhánh xuống quai Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn xa vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa.
Cơ chế:
-Ức chế đồng vận chuyển của 1Na+, 1K+ và 2Cl- tăng thải trừ Na+, Cl- (ngang thiazid) và K+ (ít hơn thiazid).
-Furosemid và bumetanid còn có tác dụng ức chế CA do trong công thức có gốc sulfonamid ( tác dụng rất yếu).
-Tuy có làm tăng thải trừ H+ nhưng pH nước tiểu ít thay đổi do tác dụng ức chế CA đã bù trừ.
-Các thuốc nhóm này làm tăng thải trừ Ca++ và Mg++ trái với tác dụng của Thiazid có thể điều trị tăng Calci máu triệu chứng. Vì Ca++ còn được tái hấp thu ở ống lượn nên thường chỉ thấy hạ Mg++ khi dùng lâu.
-->Thuốc lợi niệu quai có thể thải trừ tới 30% nước tiểu qua cầu thận, vượt quá số lượng tái hấp thu của quai henle -->còn có 1 số cơ chế phụ tái hấp thu ở ống lượn gần. Hiện tại đây là nhóm lợi niệu mạnh nhất.
Hấp thu và thải trừ:
Tác dụng sau 20- 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h khi uống. tiêm TM tác dụng sau vài phút 3-4 phút, kéo dài 2h.1 phần gắn protein huyết , chủ yếu nằm ngoài tế bào và ít tan trong mỡ. Thuốc được ống lượn gần bài tiết phần lớn dạng không chuyển hóa .Bài tiết do các chất khác được bài tiết ở ống lượn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn allopurinol.
Nếu tiêm TM thuốc có tác dụng gây dãn TM do đó làm giảm nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng,hoặc phù phổi cấp
Chỉ Định:
-Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh như phù phổi cấp, hen tim, phù não…Có thể gây thiếu máu thai và teo thai không dùng cho phù và THA khi có thai. Có thể dùng phù tim, gan ,thận ở người có thai.
-Vì có tác dụng nhanh nên còn dùng trong cấp cứu:Cơn phù nặng, phù phổi cấp,cơn THA, tăng Calci huyết cấp.
-THA: dùng riêng hoặc cùng các thuốc khác vì có tác dụng hợp đồng.
-Tăng Calci niệu không rõ nguyên nhân dễ dẫn đến sỏi.
Chống Chỉ Định:
- Dị ứng với sulfamid
- Suy gan nặng
- Có thai nhất là tháng cuối vì nguy cơ mất nước và tai biến về máu ở thai nhi.-
-Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già, người có triệu chứng mất nước hay những người có suy giảm chức năng thận nặng có thể có một số tác dụng phụ:
+ Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích tuần hòan.
+ Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột rút, tetani,tiền hôn mê gan, khi phối hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng.
+Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo
+ Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở người bệnh gút
+ Làm tăng glucose máu nhất là ở những người có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường (chưa rõ cơ chế)
+ Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin, kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở người già, người có triệu chứng mất nước
+ Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
Biệt Dược:
-Furosemid (Lasix, lasilix,Trofurit) dạng ống tiêm 20mg/2ml, dạng viên20, 40, 80 mg
-Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 25, 50mg
-Nhóm thiazid ( benzothiadiazid) :ức chế tái hấp thu Na, Cl ở phần cuối nhánh lên quai henle và phần đầu ống lượn xa. ( nói phần ống lượn xa)
III.Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa:
a.Sinh lý
-Lưu lượng 20ml/phút
-Quá trình vận chuyển natri từ lòng ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Na từ trong tế bào vào dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase.
-Trong đoạn ống lượn xa tái hấp thu Na được Aldosteron điều chỉnh.
-Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận chuyển NaCl ở phần đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu.
-Vì tăng thải Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do đó gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu thận. ngay cả khi đủ nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị bệnh thận.
c. Nhóm thiazid(benzothiadiazid)
-Sulfonamid lợi niệu
Vị trí tác dụng:
-Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần lên quai henle và phần đầu ống lượn xa.
Cơ chế :
-Tác dụng ức chế CA kém acetazolamid( diamox) nhưng tác dụng lợi niệu nhanh hơn. Có nhiều cơ chế chưa rõ.
-Là thuốc tác dụng trực tiếp trên thận: tiêm vào 1 thận thì có tác dụng lợi niệu cho thận đó.
-Ức chế tái hấp thu Na+ kèm theo Cl- ở đoạn pha loãng (phần cuối nhánh lên quai henle, phần đầu ống lượn xa) thải trừ Na và Cl lượng ngang nhau nên còn gọi là lợi niệu thải trừ muối. Thải 5-10% lượng nước tiểu so với nước tiểu đầu lợi tiểu trung bình.
-Làm tăng thải trừ K+ theo 2 cơ chế:
+ 1 phần do ức chế CA: làm giảm bài tiết H+ nên tăng thải trừ K+
+1 phần do ức chế tái hấp thu Na+ làm Na+ tăng cao ở ống lượn xa gây phản ứng bù trừ bài xuất K+ để kéo Na+ lại.
-Không làm tăng thải trừ HCO3- nên không gây acid máu.
-Làm giảm thải acid uric nên có thể làm nặng thêm gout. ( các thiazid được thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu cơ của ống thận nên tranh chấp một phần với thải trừ acid uric qua hệ này).
-Dùng lâu làm giảm calci niệu do tái hấp thu Ca++ ở ống lượn nên có thể dùng để dự phòng sỏi thận. Tuy nhiên hiếm khi gặp tăng calci máu do thiazid do có cơ chế bù trừ khác ( chưa rõ).
-Làm hạ HA vì ngoài tác dụng thải trừ muối nước, nó còn ức chế tại chỗ tác dụng của các thuốc hoặc chất nội sinh có tác dụng trên mạch như vasopressin, noradrenalin. Mặt khác do Na+ của mô thành mạch giảm nên dịch gian bào của thành mạch cũng giảm lòng mạch dễ rộng ra sức cản ngoại vi giảm ( HA tối thiểu giảm).-->> hạ HA từ từ sau 1,2 tuần dùng thuốc.
Chỉ định:
Như nhóm lợi tiểu quai.
Chống chỉ định, thận trọng:
-Trạng thái giảm Kali-trên bệnh nhân bị xơ gan ( vì dễ làm xuất hiện hôn mê gan).Bệnh nhân đang dùng digitalis do làm tăng độc cuẩ digitalis.
-Suy thân, gan không dung nạp sulfamid ( gây HC não gan).
-Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa
-Dị ứng với sulfamid
-Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh.
-Một số thuốc: hydrochlorothiazid, clorothiazid, hydroflumethiazid ( nên dùng liều thấp vì tác dụng điều trị tăng HA không tăng khi tăng liều).
-Lợi niệu giống thiazid: một số thuốc: Indapamid(là một sulfonamid lợi niệu có nhân indol) ; metolazone.
Tai biến:
-Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt
-RL điện giải: gây giảm K, Mg, Ca máu--> mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu, chuột rút,..
-Gây tăng acid uric máu--> gây cơn gút cấp-->điều trị bằng probenecid.
-Tăng glucose. Cơ chế chưa rõ: 1 số thấy thiazid ức chế giải phóng insulin và tăng bài tiết catecholamin --> tăng glu.
-Tăng CHOL máu và LDL khoảng 5-15% . Tuy nhiên dùng kéo dài thì trở về bình thường.
Hấp thu và thải trừ, tương tác thuốc:
-Thuốc tác dụng tối đa sau uông 2-4h, tác dụng kéo dài 18h, bài xuất chủ yếu qua thận, khi mức lọc cầu thận 25mg/p thuốc mất tác dụng. Trong đái tháo nhạt có tác dụng như ADH cơ chế chưa rõ.
-Giảm tác dụng thuốc chống đông, thuốc tăng thải trừ uric, các sulfonylure và insulin.
-Tăng tác dụng thuốc tê, diagitalis trợ tim, lithi, thuốc lợi niệu quai và VTM D.
-Tác dụng lợi niệu giảm khi dùng với NSAID.
-Amphotericin B và costicoid làm tăng nguy cơ hạ kali mái của thiazid.
Biệt Dược:
Thuốc
|
Thời gian tác dụng (h)
|
Dạng dùng
|
1. Chlorothiazid
|
8-12
|
viên 0,25g
|
2. hydrochlorothiazid
(Hypothiazid)
|
8-12
|
viên 0,025g và 0,1g
|
3.Hydroflumethiazid
|
8-12
| |
4.Methylchlothiazid
|
12-24
| |
5. Polythiazid
|
30
|
viên 0,001g
|
Một số chế phầm mới(Các hợp chất khác của sulfonamid):
+Chronexan (Xipamid): viên 20mg
Dễ hấp thụ qua đường tiêu hóa. T1/2=6-8h.
+Hygroton (chlortalidon). Viên 25mg
Hấp thu chậm t/2=50h.
+Fludex (indapamid) vien 2,5mg. Natrilix viên 1.5 mg.
Đăc điểm: giãn mạch ( thay đổi dòng ion, đặc biệt Ca++)
Kích thích tổng hợp PGE2 và PGI2 (giãn mạch và chống ngưng tập tiểu cầu)
Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường và lipid.
IV.Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp:
-Lưu lượng là 5ml/phút
-Na được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp do aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên.
-Ở đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali. Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các thuốc không gây mất kali.
V.Lợi niệu giữ K+ máu
-Các thuốc thuộc nhóm này tác dụng phần cuối ống lượn xa, ức chế tái hấp thu Na+, giảm bài xuất K+, tăng thải trừ Bicacbonat và giảm sản xuất H+ nước tiểu nhiễm base.
-Không dùng đơn độc do tác dụng thải Na+ yếu,hay dùng phối hợp với nhóm thiazid và các nhóm điều trị THA thải muối khác để tránh giảm k+ máu.
2 nhóm :
1.Thuốc đối kháng với aldosteron: spironolacton (Aldacton) công thức gần giống aldosteron tranh chấp receptor tác dụng phụ thuộc vào số lượng aldosteron bài tiết và ức chế.
+Tác dụng châm sau 12-24h. Viên 25mg.
+Dùng lâu có tác dụng phụ giống hormonz: nam gây chứng vú to, nữ chứng rậm lông và rối loạn kinh nguyệt.
2.Thuốc không đối kháng với aldosteron:
-Triamteren (Teriam)-kháng aldosteron giả: công thức không giống aldosteron nên không ức chế cạnh tranh-->tác dụng ngay cả khi không có mặt aldosteron.
+tác dụng ở ống lượn xa
+làm tăng thải Na, Cl do làm giảm tính thấm của ống lượn xa với Na++. Làm giảm bài xuất K+ và H+.
+tác dụng sau 2h và mất sau 10h.
+Nang 100mg có thể gây buồn nôn, nôn, chuột rút, ngủ gà.
-amilorid: tác dụng mạnh hơn triamteren, tác động cả ống lượn xa, ống lượn gần. Đtạ đỉnh sau 4h uống, t/2=6h, tác dụng kéo dài 24h.
+viên 5mg.
VI.Nhóm thuốc kết hợp
Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiêu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali
-Myoduretic: amilorid +thiazid
-Cycloteriam: triamteren + thiazid
VII.Thuốc lợi tiểu thẩm thấm
Chỉ 1 số chất hòa tan có đặc điểm:
-Có áp lực thẩm thấu cao
-Hầu như không có hoạt tính dược lý
-Được lọc dễ dàng qua cầu thận
-Ít bị tái hấp thu ở ống thận
-Gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong lòng ống thận nên kéo theo nước gây lợi tiểu.
-->Thuốc hay dùng là manitol:
- Manitol dung dịch 10%, 15%, 20% liều có thể dùng 100-300ml/ngày, truyền TM nhanh.
- Manitol thải trừ qua cầu thận và chỉ khoảng 10% được tái hấp thu ở ống lượn.
Chỉ định:
-Do không làm tăng thải trừ Na nên không dùng trong các chứng phù.
-Thường dùng để phòng ngừa đái ít sau mổ, sau chấn thương, tăng áp lực nội sọ, hoặc làm tăng lợi niệu trong các trường hợp nhiễm độc để thải chất độc.
Chống chỉ định:
-Mất nước trong tế bào.
-Thận trọng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hòan.
-Trong suy thận cấp có vô niệu, liều đầu dùng dung dịch 20% truyền TM nhanh 10ml, nếu có đáp ứng(sau 3giờ đạt ≥ 120ml nước tiểu) có thể truyền tiếp liều thứ hai.Nếu không đáp ứng phải ngừng vì có thể gây hoại tử ống thận do tăng áp lực thẩm thấu.
VIII.Nhóm xanthyl:
Các alcaloid thuộc nhóm này gồm: cafein, theophylin, theopromin.
Cơ chế tác dụng:
-Làm tăng khối lượng máu do tim tống ra( nhất là khi bị suy tim) tăng máu qua thận tăng sức lọc qua cầu thận. Ngoài ra còn tăng thải trừ Na, Cl ở ống thận (do giảm hấp thu).
-theophylin tác dụng mạnh hơn theopromin nhưng thời gian ngắn.
Chỉ định: do tác dụng yếu nên ít dùng như thuốc lợi tiểu. Có tác dụng hiệp đồng với thuốc phong tảo CA. Tác dụng lợi niệu rõ hơn trong phù tim khi chức phận thận còn tốt.
-theophylin viên 0,1, synthophylin, aminophylin ống 0,24 thuốc làm tăng tần số tim, dãn mạch
làm tăng dòng máu thận do đó làm tăng mức lọc cầu thận có tác dụng lợi tiểu nhẹ, Thuốc có lợi trong phù phổi cấp vì còn tác dụng làm dãn cơ trởn phế quản.
Tác dụng phụ:
Uống: Buồn nôn, nôn, đau dạ dày
Tiêm TM: nhức đầu, đánh trống ngực, đau vùng trước tim, buồn nôn.
Tiêm bắp: đau tại chỗ tiêm hằng giờ.
Ngoài ra còn bị khích thích thần kinh, gây buồn nôn, nôn, khó ngủ. Trẻ em có thể gây co giật.
IX.Lợi tiểu đông y:
+ Nước sắc tầm gửi cây gạo, nước sắc râu ngô, nước sắc bông mã đề, nước sắc rễ cỏ tranh, nước sắc tua rễ đa là
các thuốc đông y có tác dụng lợi tiểu
+ Canh rau cải, cải bắp…
X.Cách dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị THA-khuyến cáo 2014 (JNC 7-8)
-Nhóm thiazid được chọn dùng đầu tiên để điều tri THA nhẹ, thuốc làm giảm nồng độ natri thành mạch, làm giảm nhạy cảm của thành mạch với catecholamin, do đó làm giảm sức cản của hệ tuần hòan. Nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều thông thường hypothiazid viên 25mg cho uống 1viên/ngày trên 4 tuần. Khi mức độ lọc cầu thận , 25ml/phút thuốc không còn tác dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn như thuốc lợi tiểu quai.
-Nhóm thiazid là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị THA vì thuốc có nhiều ưu điểm vừa thải natri vừa có tác dụng dãn mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipid máu như nhóm thiazid
-Fludex viên 2,5mg uống 1-2 viên/ngày. Natrilix viên 1,5mg uống 1-2 viên/ngày trong 3-4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ HA như thuốc chẹn beta giảo cảm, chẹn dòng calci, ức chế men chuyển
-Cơn THA kịch phát hoặc THA ác tính cần dùng thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lợi tiểu quai furosemid 80-160mg/ngày hoặc tiêm TM 20-40mg/lần cách 2-4giờ/lần
-Khi tăng HA có suy thận mức lọc cầu thận , 25ml/phút nên dùng thuốc lợi
THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
I.khái niệm về kênh Calci:-Nồng độ Ca ngoại bào(10-3M) gấp 10.000 lần nội bào ( 10-7M). Khi nghỉ màng tế bào hầu như không thấm với calci, có các bơm Ca và sự trao đổi Na-Ca đẩy Ca ra ngoài tế bào.
-Ca vào tế bào qua 3 kênh:
1. Kênh hoạt động theo điện áp (VOC hoặc POC):hoạt động theo cơ chế “tất cả hoặc không có gì” do sự khử cực màng. Được chia 4 kênh:
-Kênh L : Cơ tim và cơ trơn thành mạch
-Kênh T: Tuyến tiết
-Kênh N: trong noron
-Kênh P:có trong purkinje tiểu não và noron.
Kênh T,N,P ít cảm thụ với thuốc chẹn Ca.
2.Kênh hoạt động theo receptor: đáp ứng với các chất chủ vận.
3. Kênh dò:
Trái với 2 kênh trên, kênh này luôn mở cho luồng Ca nhỏ liên tục đi qua.
Ca vào tế vào hoặc vào lưới bào tương và từ lưới bào tương ra bào tương làm nồng đọ Ca trong bào tương từ 10-7M ( nồng độ giãn cơ) lên 10-3M ( nồng độ co cơ) và gây ra nhiều tác dụng sinh lý.
II.Tác dụng của canxi:
-Trên cơ tim: Khi nồng độ Ca++ trong dịch bào tương tăng cao, Troponin C sẽ gắn kết với Ca++ để tạo nên phức hợp Troponin C - Ca++ , phức hợp này sẽ làm mất đi tác dụng ức chế sự gắn kết myosin vào actin do Troponin I với Troponin T và Tropomyosin tạo ra. Nhờ đó myosin được tiếp xúc trực tiếp với actin tại vị trí gắn trên actin G. Và Bắt đầu sự co cơ.
-Trên cơ trơn: Khi Ca nội bào tăng cao sẽ tạo ra phức với calmodulin phức hợp này sẽ hoạt hóa các protein-kinase thúc đẩy sự tương tác actin và myosin gây co cơ trơn thành mạch.
-Sau khi tác động,Ca sẽ giảm do bơm lại vào túi lưới nội bào hoặc đẩy ra khỏi tế bào do bơm và do trao đổi với Na.
-Sự trao đổi Na/Ca có thể thực hiện 2 chiều: Na vào Ca ra, hoặc Ca vào Na ra. Trong sinh lý bình thường Na vào Ca ra có vai trò chính trong việc giữ nồng độ Ca nội bào thấp.
-Khi có ứ trệ Na trong tế bào ( digitalis phong tỏa bơm Na) thì hoạt động theo chiều ngược lại: Ca vào tế bào, Na ra tế nào làn giai đoạn cao nguyên dài ra tăng co bóp.
-Khác với Kênh Na, kênh Ca chịu ảnh hưởng mạnh của các yếu tố ngoại lai: Chất TGHH, hormon) và các yếu tố nội tại (pH, ATP).Nói chung, các kênh Ca chỉ hoạt động khi trước đó có phosphoryl hóa. Sự phosphoryl hóa phụ thuộc vào hoạt tính của edenyl cyclase.
1. Cơ chế tác dụng thuốc:
-Thuốc chẹn kênh canxi là nhóm thuốc có tác dụng ức chế dòng canxi chậm đi vào tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và tế bào thần kinh tự động tim. Do đó làm giãn mạch , giảm sức co bóp cơ tim, giảm nhịp tim; giúp làm giảm HA.
-Tác dụng trên TB cơ trơn: Thuốc có tác dụng chọn lọc trên cơ trơn thành mao ĐM hơn mao TM (ngoài ra làm giãn các loại cơ trơn: khí phế quản, tiêu hóa, tử cung) giảm hậu gánh.
-Tác dụng trên tế bào cơ tim:--> giảm thể tích tâm thu do: làm giảm xung tác, giảm dẫn truyền và giảm co bóp-->giảm nhu cầu oxi trên bệnh nhân có co thắt mạch vành.
Thuốc
|
Giãn mạch vành
|
ức chế co bop
|
ức chế tự động
|
ức chế dẫn truyền
| |
Verapamil
|
4
|
4
|
5
|
5
|
-Có tác dụng trên tim mạnh nhấtà giảm nhịp, giảm hiệu suất nhất.
-làm giảm dẫn truyền nhĩ thất à loạn nhịp nhanh trên thất do tái nhập.
|
Nicardipin
|
5
|
0
|
1
|
0
| |
Nifedipin
|
5
|
1
|
1
|
0
|
-có tác dụng chọn lọc nhất trên mạch nhưng ức chế tim lại yếu nhấtà phản xạ giao cảmà hơi làm tăng nhịp tim và làm tăng hiệu suất tim.
|
Nimodipin
|
5
|
1
|
1
|
0
| |
Diltiazem
|
3
|
2
|
5
|
4
|
-có tác dụng trung gian trên tim và mạch.
-ngăn cản co thắt mạch vành khu trú.
-làm giảm dẫn truyền nhĩ thất à loạn nhịp nhanh trên thất do tái nhập.
|
0: không có tác dụng
5: tác dụng mạnh nhất
| |||||
-Mạch não: Do ưa mỡ nên Nimodipin thấm nhanh vào TKTW, có ái lực cao với mạch não dùng cho bệnh nhân tai biến ( xuất huyết dưới nhện gây co mạch do chèn ép, nhồi máu não)nhưng chưa rõ kết quả do giãn mạch não hay làm giảm nhu cầu oxy của noron.
2. Phân loại:
-Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị 3 nhóm. Sau đó chia theo thế hệ:
Thế hệ 1: chẹn Ca ở màng tế bào và màng túi lưới nội bào.
Thế hệ 2: Tác dụng như thế hệ 1 nhưng chọn lọc trên tb cơ trơn thành mạch hoặc tim hơn. Tác dụng kéo dài hơn.
-Thuốc tác dụng ưu thế trên ĐM làm giãn mạch nhanh và mạnh dễ gây hạ HA nhanh dẫn đến phản xạ tăng nhịp tim không lợi trên bệnh nhanh thiếu máu cơ cơ tim.
-Verapamil tác dụng trên tim> ĐM nên thường được chỉ định trong loạn nhịp tim.
- THA người già, tang HATT đơn độc
- THA kèm suy thận
- THA có thiếu máu cơ tim cục bộ
4.Tác dụng phụ:
- Rối loạn tiêu hoá
- Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành
- Đỏ bừng mặt, ù tai, nhức dầu(do giãn mạch)
- Phù mắt cá chân( do tang giữ muối,nước)
5. Chống Chỉ Đinh:
Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử dụng cho các trường hợp sau:
-Suy tim
- Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
6. Biệt Dược:
-Nifedipin: Adalat LA 30mg (viên nang phóng thích chậm: long active)
-Amlodipin: Amlor, Normodipin 5mg(v)
-Manidipin: Madiplot 10mg(v)
7.Liều lượng và cách dùng:
- Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, Felodipin.
Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim
-Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh và nhiều lại phải hồi sức nâng HA
-Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày
THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN (CEA:Coverting Enzym Anti)
( ECA – Enzym chuyển Angiotensin)I.Cơ chế :
-Ngăn cản angiotensin I chuyển thành angiotensin II có hoạt tính
-Ngăn cản giáng hóa bradykinin là 1 chất gây giãn mạch
-Làm giảm hoạt tính giao cảm, ngăn cản kích thích vùng dưới đồi t.yên tiết Arginin-vasopressin co mạch
-Kích thích tăng tiết PGI2, PGE2 có tác dụng giãn mạch
>>> giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, giảm tiền gánh, tăng thải Na+, giảm HA không thay đổi tần số tim và cung lượng tim
II.Tác dụng:
-Làm giảm sức cản ngoại biên không làm tăng tim nhịp tim do ức chế trương lực giao cảm và phó giao cảm.
-Không hạ HA tư thế đứng, làm hạ cả HA tâm thu và HA tâm trương, dùng dược cho mọi lứa tuổi.
-Làm hạ HA từ từ êm dịu, kéo dài.
-Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cáp máu cho mạch vành.
-Làm chậm dày thất trái giảm hậu quả của tăng HA.
-TKTW: không gây trầm cảm không gây rối lọa giấc ngủ, đặc biệt không suy giảm tình dục. (tác dụng phụ của các thuốc HA với người trẻ).
-Tăng dòng máu tới thận
-Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường thuốc còn làm chậm hoặc hạn chế sự xuất hiện albumin niệu vi thể.
III.Chỉ định:
-Điều trị tăng HA cho mọi lứa tuổi.
-Điều trị suy tim xung huyết sau nhồi máu cơ tim
THA kèm theo:
-Đái tháo đường, Đái tháo đường có tổn thương thận: vì thuốc không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác insulin làm K vào tế bào, gây hạ kali máu, thuốc CEA làm giảm aldosterol nên giữ K.
-Bệnh nhân kèm bệnh thận:do giảm angiotensin II làm lưu lượng máu qua thận tăng nên làm giảm tiết renin.
-Bệnh Gout
-Tăng mỡ máu
-Giảm điện giải máu
-Suy tim trái
-Bệnh mạch máu ngoại vi
-Giai đoạn sớm sau NMCT
-Có chống chỉ định với thuốc chẹn beta
IV.Tác dụng phụ:
-Hạ HA
-Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương
-Tăng kali máu
-Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá
V.Chống Chỉ Định:
-Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng
-Hẹp khít van 2 lá
-Hẹp khít van đm chủ
-Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp
-Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho)
-Suy thận nặng có kali máu tăng
VI.Biệt Dược:
-Enalapril (BD: Ednyt, Renitec) viªn 5mg
-Captopril(Lopril, capoten, téniomin): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d
-Lisinipril(Zestril, lisopress): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d
-Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d
-Benazepril ( Lotensin):
-Enalapril, perindopril, benazepril là “tiền thuốc” vào cơ thể phải qua gan chuyển hóa mới có t.dụng
THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1
I.Cơ chế:-Ức chế thụ thể AT1 có ở thành mạch ngăn cản angiotensin II bám vào các vị trí đó > làm mất tác dụng co mạch của angiotensin II > hạ HA
-Không ảnh hưởng đến sự gián hoa của bradykinin > không faay ho khan, phù mạch.
II.Chống Chỉ Định: -Mẫn cảm với thuốc
-Suy gan nặng, suy thận nặng
-Hẹp đm thận
-Phụ nữ có thai và cho con bú
III.Các biệt dược:
-Irbesatan: Aprovel : viên 75-150-300mg
-Valsartan : Diovan: viên 80-160mg
-Losartan : Covance: viên 50-100mg
-Telmisartan: Micardis.
*t/2 của losartan là 2h, nhưng của chất chuyển hóa còn hoạt tính là 6-9h.
THUỐC ỨC CHẾ RENIN:
-Khi dùng ức chế angiotensin-aldosteron kéo dài, có thể tăng sản xuất renin theo cơ chế điều hòa ngược -->làm giảm hiệu quả thuốc thuốc mới ức chế renin.-Thuốc sẽ gắn với renin ngăn chuyển angiotensinogen.
-Tác dụng chống tăng HA phụ thuộc vào tuổi, giới, BMI, tộc. Hiệu quả giảm áp tương đương với thuốc ức chế CEA và chẹn Calci.
-Tác dụng không mong muốn: phù mạch, hạ Kali, Rối loạn tiêu hóa nhưng ít gặp.
-CP: Tekturna (Mỹ), Rasilez (Anh) viên 150mg. 1-2 v, mỗi ngày 1 lần. TD tối đa sau 2 tuần.
NHÓM THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ GIAO CẢM
Vị trí các recepter:
-Receptor α2 Trước xinap: Các chất cường Receptor α2 làm giảm giải phóng catecholamin ra khe xinap và do đó dự trữ lượng catecholamin trong bào tương sẽ tăng lên.
-Receptor α1 ,β1, β2 nằm ở sau xinap.
1.Tim β1→ nhanh, mạnh (tăng tức thời) → tăng áp lực → phản xạ giảm áp (dùng cho sốc, ngất, ngừng tim đột ngột → có trong hộp cấp cứu)
2.Mạch (có cả α1, β2):
- chỗ nào α1 chiếm ưu thế → co (da)
- chỗ nào β2 chiếm ưu thế → giãn (não, phổi…)
3.Phế quản (β2) → giãn cơ trơn, co mạch phế quản → giảm xuất tiết, thông thoáng.
4.Chuyển hoá: β1 → tăng chuyển hoá lipid, β2 → tăng chuyển hoá glucid, tăng đường máu.
5.Mạch vành: β2 tác dụng mạnh hơn → giãn mạch vành, làm tăng cung lượng máu.
Số phận của noradrenalin khi được giải phóng:
I. Thuốc huỷ β adrenergic:
-Còn gọi là thuốc "phong toả β" (β blocking agent) có tác dụng ức chế tranh chấp với isoproterenol ở các receptor và khác nhau về các đặc tính dược lý học, bao gồm:
+tỉ lệ ức chế chọn lọc thụ thể ß1/ß2
+hoạt tính giao cảm nội tại (ISA)
+khả năng giãn mạch.
-Bao gồm thụ thể ß1, ß2,α1:
+ß1 chiếm ưu thế trên mô cơ tim: ß1/ ß2 là 70:30
+ß2 chiếm ưu thế trên phế quản.
+α1 có vai trò điều hòa chức năng nội mạc và co mạch máu ngoại vi, điều hòa dòng máu đến thận và được cho là có liên quan đến bệnh phì đại cơ tim và phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
-Trong các bệnh lý tim mạch, sự hoạt hóa quá mức kéo dài hệ thống thần kinh giao cảm sẽ dẫn đến hậu quả giảm số thụ thể ß1 ở mô tim, trong khi thụ thể ß2 giữ nguyên và thụ thể α1 tăng nhẹ,tương quan giữa các thụ thể thay đổi. Trong suy tim giai đoạn cuối, tỉ lệ ß1:ß2:α1 giảm xuống chỉ còn 2:1:1.
-Có ba thế hệ thuốc chẹn ß giao cảm.
+Thế hệ thứ nhất(nhóm có tác dụng không chọn lọc): đại diện là propranolol, có tác dụng ức chế đồng đều ß1 và ß2.
+Thế hệ thứ hai(nhóm thuốc có tác dụng chọn lọc): các thuốc ức chế nhiều hơn trên thụ thể ß1. Càng chọn lọc trên thụ thể ß sẽ có tác dụng mạnh hơn trên tim và hạn chế được tác dụng phụ trên phổi (gây co thắt phế quản). Tuy nhiên, mức độ chọn lọc trên thụ thể ß1 là rất khác nhau giữa các thuốc như metoprolol, bisoprolol và atenolol. Ở liều cao, các thuốc thế hệ thứ hai vẫn có tác dụng ức chế nhất định trên thụ thể ß2.
Liều ban đầu
|
Liều duy trì
| |
Atenolol
|
25mg
|
25-100mg
|
Bisoprolol
|
2,5mg
|
2.5-10mg
|
Metoprolol
|
50mg
|
50-100mg
|
Acebutolol
|
200mg
|
200-800mg
|
Liều ban đầu
|
Liều duy trì
| ||
Labetalol
|
100mg
|
100-600mg
|
Được coi là không chọn lọc, có ái lực với thụ thể α1>ß1 và ß2.
|
Carvedilol
|
6,25 mg
|
6,25-50mg
|
Chọn lọc hơn trên ß1 (x7 lần) nhưng đồng thời chẹn cả thụ thể α1
|
Bucindolol
|
Cũng là thuốc ức chế không chọn lọc trên cả thụ thể ß1, 2 và α1
| ||
Nebivolol
|
Có đặc tính ức chế chọn lọc rất cao trên thụ thể ß1, cao hơn tất cả các thuốc chẹn ß hiện có. Thuốc còn có tác dụng giãn mạch phụ thuộc nội mạc với cơ chế hoạt hóa con đường L-arginine/NO.
|
-Các thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) được chứng minh lợi ích kém hơn trên các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và có thể làm nặng thêm suy tim ở những bệnh nhân nguy cơ cao.
1.Chỉ định:
-Điều trị thuốc chẹn ß giao cảm giảm 29% nguy cơ đột quỵ,7% bệnh mạch vành,42% suy tim
-Cơn đau thắt ngực, do làm giảm sử dụng oxy của cơ tim . Trong nhồi máu cơ tim, tiêm tĩnh mạch ngay từ giờ đầu sẽ làm giảm lan rộng ở nhồi máu và cải thiện được tiên lượng bệnh.
-Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, tim cường giáp, cuồng động nhĩ do nhiễm độc digital.
-Tăng huyết áp: do làm giảm lưu lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm tiết renin và giảm giải phóng noradrenalin.
-Một số chỉ định khác; cường giáp, migren, glocom góc mở (do làm giảm sản xuất thuỷ dịch), run tay không rõ nguyên nhân.
2.Chống chỉ định:
- Suy tim vì nó ức chế cơ chế bù trừ của tim ( giai đoạn đầu vẫn có thể sử dụng).
- Bloc nhĩ- thất vì thuốc có tác dụng làm giảm dẫn truyền nội tại trong cơ tim.
- Hen phế quản. Loại có tác dụng chọn lọc trên receptor β1 dùng cho người hen ít nguy hiểm hơn, nhưng với liều cao, trong điều trị tăng huyết áp thì cũng bị mất tính chọn lọc.
- Không dùng cùng với in và các sulfamid hạ đường huyết vì có thể gây hạ đường huyết đột ngột.
- Có thai: không chống chỉ định tuyệt đối, nhưng đã gặp trẻ mới đẻ bị chậm nhịp tim, hạ đường huyết, suy hô hấp, thai chậm phát triển.
3. Các tác dụng không mong muốn
Được chia làm hai loại:
* Loại tai biến là hậu quả của sự phong toả receptor β
- Tim: suy tim do làm yếu co bóp của cơ tim, chậm nhịp tim, nhĩ thất phân ly .
- Mạch: hội chứng Raynaud, tím lạnh đầu chi, đi khập khiễng, (thường gặp với propranolol, do β
bị phong toả thì α sẽ cường). Các thuốc chọn lọc trên β1 và có hoạt tính kích thích nội tại thì ít tai biến này hơn.
- Phổi: các thuốc có tác dụng huỷ β2 > β1 co khí quản, khó thở. Không dùng cho người hen.
- Thần kinh trung ương: mệt mỏi, mất ngủ, hay ngủ mê, ảo ảnh, trầm cảm, thường gặp hơn với các thuốc dễ tan trong mỡ vì dễ thấm vào tế bào thần kinh (propranolol, metoprolol), loại ít tan trong mỡ (atenolol, nadolol) ít tai biến hơn.
-Trên các bệnh nhân đái tháo đường, được xem là nhóm có nguy cơ biến cố tim mạch cao, sự khác biệt về lợi ích lâm sàng giữa các thuốc chẹn ß giao cảm có thể trở nên rõ rệt hơn cả: một số thuốc chẹn ß có thể làm nặng thêm tình trạng kháng insuline. một số thuốc chẹn ß cũng được cho là bất lợi đối với tình trạng chuyển hóa lipid máu. Tuy nhiên vẫn được khuyến cáo dùng cho BN bị ĐTĐ.
* Loại tai biến không liên quan đến tác dụng phong toả β
- Hội chứng mắt - da- tai: xuất hiện riêng hoặc phối hợp với các tổn thương của mắt (viêm giác mạc, viêm củng mạc), da (sẩn ngứa lòng bàn tay, bàn chân, dầy da), tai (điếc và viêm tai nặng).
Đã gặp với practolol, điều trị trong 1 - 2 năm
- Viêm phúc mạc xơ cứng: đau cứng bụng phúc mạc có những màng dày do tổ chức xơ . Sau khi ngừng thuốc hoặc điều trị bằng corticoid sẽ khỏi. Gặp sau khi điều trị kéo dài trên 30 tháng.
- Trên thực nghiệm, đã gặp ung thư tuyến ức, ung thư vú, lymphosarcom. Do đó cần theo dõi trên người khi dùng liều cao kéo dài.
4. Tương tác thuốc
- Các thuốc gây cảm ứng các enzym chuyển hóa ở gan như phenytoin, rifampin, phenobarbital, hút thuốc lá, sẽ làm tăng chuyển hóa, giảm tác dụng của thuốc huỷ β.
- Các muối nhôm, cholestyramin làm giảm hấp thu
- Các thuốc huỷ β có tác dụng hiệp đồng với thuốc chẹn kênh calci, các thuốc hạ huyết áp
- Indomethacin và các thuốc NSAID làm giảm tác dụng hạ huyết áp của các thuốc huỷ β.
II.Thuốc tác động trên hệ giao cảm trung ương:
-Nhóm thuốc kích thích TCT α2 trung ương hoặc I1-Imidazole ở hành não để làm giảm trương lực giao cảm
1. α methyl dopa (Aldomet)
-Nhiều cơ chế, dùng nhiều trong lâm sàng, điều trị THA.
a.cơ chế:
-phong tỏa dopa decarboxylase, làm dopa không chuyển thành dopamin và 5 - hydroxytryptophan không chuyển thành 5 - hydroxytryptamin (5 HT - serotonin). Do đó số lượng catecholamin và serotonin ở cả ngoại biên và thần kinh trung ương đều giảm.
-ngăn cản khả năng gắn catecholamin vào các hạt lưu trữ.
-α methyldopa còn có thể chuyển thành α methyl noradrenalin, tác dụng như một chất trung gian hóa học giả chiếm chỗ của noradrenalin. Và a methyl norepinephrin, chất này kích thích các thụ thể alpha adrenergic dẫn đến giảm trương lực giao cảm và giảm huyết áp. Vì vậy methyldopa được coi là thuốc liệt giao cảm có tác động trung ương.
b.Đặc điểm:
-Methyldopa làm giảm huyết áp cả ở tư thế đứng và tư thế nằm. Thuốc không có ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận và tim HA có thể được duy trì cả ở những người bệnh suy thận. Cung lượng tim thường được duy trì; không thấy tăng tần số tim.
-Methyldopa có thể được sử dụng với các thuốc hạ huyết áp khác, đặc biệt là thuốc lợi niệu thiazid kể cả kết hợp thiazid và amilorid. Methyldopa còn có thể kết hợp với các thuốc chẹn beta.
-Sự hấp thu của methyldopa là không hoàn toàn. Khả dụng sinh học trung bình chỉ đạt được 25% liều dùng, và thay đổi rất nhiều giữa các người bệnh. Nồng độ tối đa trong huyết tương của thuốc đạt được trong vòng 2 - 4 giờ sau khi uống, tác dụng chống tăng huyết áp đạt tối đa sau 4 - 6 giờ. t/2 là 1 - 2 giờ đối với người có chức năng thận bình thường và tăng lên khi chức năng thận giảm.
-Khoảng 70% liều dùng được bài tiết qua thận, trong đó 60% là methyldopa tự do, phần còn lại là chất chuyển hóa ở dạng liên hợp.
c.Chỉ định
-Tăng huyết áp. Thuốc được lựa chọn khi tăng huyết áp ở người mang thai.
d.Tác dụng phụ: mơ màng, ức chế tâm thần, chóng mặt, nhức đầu, khô miệng, phù.
-Không dùng khi có rối loạn tuần hoàn não và mạch vành, các trạng thái trầm cảm, rối loạn gan, thận.
-Độc gan → ko dùng cho người suy gan.
e.Chống chỉ định
-Bệnh gan đang hoạt động như viêm gan cấp và xơ gan đang tiến triển.
-Rối loạn chức năng gan liên quan đến điều trị bằng methyldopa trước đây.
-Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
-U tế bào ưa crôm.
-Người đang dùng thuốc ức chế MAO.
f.Thận trọng: Methyldopa cần được sử dụng thận trọng trong các trường hợp sau:
-Tiền sử bệnh gan hoặc rối loạn chức năng gan từ trước; suy thận nặng; tiền sử thiếu máu tan huyết; bệnh Parkinson; trầm cảm tâm thần; rối loạn chuyển hóa porphyrin; xơ vữa động mạch não.
Nên định kỳ định lượng hồng bạch cầu và làm test gan trong 6 - 12 tuần đầu điều trị hoặc khi người bệnh bị sốt nhưng không rõ nguyên nhân.
-Methyldopa có thể gây buồn ngủ, nên không nên lái xe hoặc đứng máy.
Thời kỳ mang thai
Chưa biết về những nguy cơ do thuốc. Methyldopa có thể dùng cho người tăng huyết áp do mang thai gây ra. Thuốc không gây quái thai, nhưng trong số trẻ sinh ra từ các bà mẹ đã được điều trị bằng thuốc trong thời gian mang thai, đôi khi có thời kỳ bị hạ huyết áp.
Thời kỳ cho con bú
Methyldopa bài tiết vào sữa mẹ, có thể gây nguy cơ đối với trẻ với liều điều trị thường dùng cho người cho con bú. Vì vậy thuốc không nên dùng cho người cho con bú.
2.Clonidin (Catapressan)
-Clonidin (dicloro - 2, 6 phenyl- amino- imidazolin) có tác dụng cường receptor α2 trước xinap ở trung ương vì thuốc qua được h àng rào máu- não. Tác dụng cường α2 sau xinap ngoại biên chỉ thoáng qua nên gây tăng huyết áp ngắn. Sau đó, do tác dụng cường α2 trung ương chiếm ưu thế.
a.Cơ chế:
-Clonidin làm giảm giải phóng NA từ các nơron giao cảm ở hành não, gây giảm nhịp tim, giảm trương lực giao cảm, giảm lưu lượng máu ở não, tạng, thận và mạch vành, đưa đến hạ huyết áp.
-Clonidin gắn vào receptor imidazolin ở thần kinh trung ương.
b.Tác dụng:
- Làm hạ huyết áp do:
+ Làm giảm công năng tim, giảm nhịp tim
+ Làm giảm sức cản ngoại biên, nhất là khi trương lực giao cảm tăng.
+ Làm giảm sức cản mạch thận, duy trì dòng máu tới thận.
+ Như methyl dopa, clonidin rất ít khi gây tụt huyết áp thể đứng.
- Các tác dụng không liên qu an đến hạ huyết áp:
+ An thần (do huỷ giao cảm trung ương?) khoảng 50% trường hợp.
+ Khô miệng do cơ chế trung ương: khoảng 50% trường hợp.
+ Giảm đau do giảm hoạt tính nơron sừng sau tuỷ sống.
Những tác dụng này là do thuốc gắn vào receptor imidazolin có trong thần kinh trung ương.
Tác dụng không mong muốn:
-Clonidin làm cạn bài tiết nước bọt, dịch vị, mồ hôi, làm giảm hoạt tính của renin huyết tương, giảm lợi niệu. Đồng thời có tác dụng an thần, giảm đau và gây mệt mỏi. Clonidin cũng làm giảm những triệu chứng cai thuốc xảy ra ở những người bệnh ngừng sử dụng những thuốc ngủ có thuốc phiện.
c.Đặc điểm:
-Có thể phối hợp clonidin với phần lớn những thuốc chống tăng huyết áp và với thuốc lợi tiểu.
Một miếng dán chứa thuốc ngấm qua da cho phép dùng clonidin liên tục thay thế cho liệu pháp uống. Tốc độ giải phóng gần như không đổi trong một tuần; cần 3 hoặc 4 ngày để đạt nồng độ ổn định trong huyết tương. Sau khi bóc bỏ miếng dán, nồng độ trong huyết tương vẫn ổn định trong khoảng 8 giờ, sau đó giảm dần trong vài ngày; sự giảm này cùng xảy ra với tăng huyết áp.
-Clonidin được chuyển hóa phần lớn trong gan thành những chất chuyển hóa không có hoạt tính. 65% chất chuyển hóa thải trừ trong nước tiểu, 22% trong phân, và 40 - 50% thải trừ dưới dạng clonidin không thay đổi. Loại bỏ clonidin bằng thẩm tách máu là không đáng kể. Nửa đời kéo dài hơn trong trường hợp loạn chức năng thận, và đặc biệt trong trường hợp suy thận nặng, do đó cần phải điều chỉnh liều đối với người bệnh suy thận nặng.
-Những công dụng khác của clonidin gồm: Dự phòng bệnh đau nửa đầu, tăng nhãn áp và ỉa chảy do đái tháo đường.
d.Chỉ định: Ðiều trị tăng huyết áp nhẹ và vừa. Không nên dùng clonidin làm thuốc hàng đầu để điều trị tăng huyết áp. Dùng cùng với thuốc lợi niệu, tác dụng hạ huyết áp sẽ tăng.
-Là thuốc hàng thứ hai để làm giảm những triệu chứng cường giao cảm nặng khi cai nghiện heroin hoặc nicotin.
-Tiêm ngoài màng cứng, phối hợp với những chế phẩm có thuốc phiện, để điều trị đau nặng ở người bị ung thư khó làm giảm đau (có hiệu lực nhất ở người bệnh có đau do bệnh thần kinh).
- Tiền mê: do có tác dụng an thần, giảm đau nên làm giảm được lượng thuốc mê và tăng ổn định huyết động.
-Dùng để chẩn đoán THA do bệnh u tế bào ưa crôm. Nếu sau khi uống 0,3 mg clonidin mà nồng độ noradrenalin trong huyết tương không giảm, thì có thể chẩn đoán là có u tế bào ưa crôm.
e.Tác dụng không mong muốn: ngủ gà, khô miệng
f.Chống chỉ định: trạng thái trầm cảm.
-Không dùng cùng với guanetidin hoặc thuốc liệt hạch vì có thể gây cơn tăng huyết áp.
Liều lượng: Clonidin (Catapres)
Viên nén: 0,1 - 0,2 - 0,3mg
Uống 0,2 -1,2 mg/ngày, chia làm 2 lần
Cao dán: Giải phóng 0,1 - 0,2 - 0,3mg/24giờ. Có tác dụng 7 ngày cho 1 lần dán. Có thể có phản ứng tại chỗ dán.
3.Rilmenidin( BD Hyperium)
-Có tác dụng chọn lọc trên thụ thể I1-Imidazoline ở hành não và ở thận.
III.Nhóm thuốc tác dụng lên sợi giao cảm hậu hạch:
Cơ chế:
1.Reserpin :tác động ở tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho các hạt dự trữ noradrenalin phóng thích chất này vào trong bào tương để bị men MAO (monoaminoxydase) chuyển hoá thành những chất không có hoạt tính tim mạch, đồng thời ngăn cản không cho noradrenalin ở trong bào tương được hấp thu trở lại các hạt dự trữ vì vậy làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm. được quay trở lại các hạt dự trữ kết quả làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm.
2.Guanethidin vào trong các hạt dự trữ noradrenalin tách chất này ra khỏi ATP làm cho noradrenalin được giải phóng ra ngoài để bị các men chuyển hoá đồng thời lại cản trở không cho tái hấp thu trở lại các đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và như vậy cũng làm cạn nguồn noradrenalin.
-Nhóm thuốc này làm gải sức cản ngoại vi dẫn đến giảm HA, chỉ làm giảm nhẹ cung lượng tim, mạch chậm lại, guanethidin làm giảm nhẹ cung lượng thận và độ lọc cầu thận.
-Reserpin vẫn được WHO đưa vào danh sách các thuốc thiết yếu vì hiệu lực của thuốc và giá rẻ phù hợp với khả năng kinh té của các nước đang phát triển.
Tác dụng phụ:
- Do liệt giao cảm: hạ huyết áp khi đứng, liệt dương, rối loạn phóng tinh
- Do cường phế vị phản xạ nên dễ gây ra xung huyết mũi, ỉa lỏng, tăng nhu động dạ dày- ruột
- Có tính an thần, dễ gây buồn ngủ, trạng thái trầm cảm, giảm khả năng tư duy
- Có thể gây tăng tiết sữa ở phụ nữ do tăng tiết prolactin, gây vú to, bế kinh
IV.Nhóm thuốc ức chế TCT α1: prazorin hydrochloride và Doxazosin mesylate.
Cơ chế:
-Thuốc ức chế các TCT α1 sau sinap của các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho noradrenalin có trong khe sinap quay sang kích thích các TCT α2 tiền sinap kích thích này lại tác động làm cho các hạt dự trữ trong bào tương giảm phóng thích noradrenalin và hậu quả là làm giãn các tiểu đm và tiểu tĩnh mạch giảm sức cản ngoại vi giảm huyết áp.
-Nó còn tham gia ức chế phosphodiesterase làm tăng AMPc cũng gây giãn cơ trơn thành mạch gây hạ huyết áp
Tác dụng phụ:
-Hạ huyết áp khi đứng có thể gây ngất
-Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, ỉa lỏng…
-Dùng lâu dài có thể gây ứ nước và natri máu làm giảm tác dụng hạ áp
Chống Chỉ Định:
-Mẫn cảm với thuốc
-Thận trọng dùng cho bệnh nhân suy tim, các lái xe và điều khiển máy
-Không dùng cho trẻ < 12 tuổi.
THUỐC GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP
Trực tiếp tác động làm giãn các mạch máu, đặc biệt là tiểu ĐM (ĐM nhỏ). Điều này cho phép máu lưu thông một cách dễ dàng hơn và kết quả là làm giảm HA. Nhóm này có tác dụng hạ áp mạnh nhưng lại có nhiều tác dụng không mong muốn, nên hiện nay ít dùng, chỉ dùng khi THA đề kháng các loại khác. Gồm có:- Apresoline (hydralazine hydrochloride)
- Loniten (minoxidil)
So sánh giữa phát đồ trị tăng huyết áp JNC 8 và JNC 7:
Nội dung
|
JNC 7
|
JNC 8
|
BN>=60t, không ĐTĐ, không có tổn thương thận (CKD)
|
< 140/90 mmHg
|
<150/90 mmHg
|
BN 18-59t không có bệnh lý mắc kèm hoặc BN<60t có bệnh ĐTĐ hoặc CKD hoặc cả hai.
|
< 130/80 mmHg
|
< 140/90 mmHg
|
Thuốc điều trị đầu tay (First line) với bệnh nhân có hoặc không ĐTĐ và không CKD
|
Lợi tiểu Thiazid
| |
Thuốc điều trị đầu tay đối với mọi chủng tộc có CKD
|
ACEI/ARB
| |
Thuốc điều trị thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm việc sử dụng liều cao hay phối hợp với các thuốc
|
ACEI/ARB, CCB,beta blocker
|
ACEI/ ARB, CCB
|
Sử dụng đồng thời ACEI và ARB
|
Không
| |
Chú ý đặc biệt
|
CCB và lợi tiểu Thiazid nên được sử dụng thay thế ACEI/ ARB ở BN > 75t có CKD do nguy cơ tăng K huyết, tăng creatinin và suy thận nặng hơn.
| |
Kết luận
JNC 7cho rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả giảm nguy cơ tim mạch, bất kể loại thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn. Thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch và nới rộng HAMT. Ngoài ra, phác đồ cũng hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ, điều này cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ biến cố không mong muốn đi
kèm.
JNC 7cho rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả giảm nguy cơ tim mạch, bất kể loại thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn. Thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch và nới rộng HAMT. Ngoài ra, phác đồ cũng hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ, điều này cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ biến cố không mong muốn đi
kèm.
ACEI: Agiotensin Converting Enzym Inhibitor
|
Thuốc ức chế men chuyển
|
ARB: Angiotensin Receptor Blocker
|
Thuốc chặn thụ thể Angiotensin
|
CCB: Calcium Channel Blocker
|
Thuốc chẹn kênh calci
|
CKD: Chronic Kidney Disease
|
Bệnh thận mạn
|
---Edit by: Nhóm 258---
